Операция при болезни Крона

Операция при болезни Крона

Рис.1. Внешний вид илеостомы (снаружи накладывается герметичный пакет для содержимого тонкой кишки).

Операции при болезни Крона

К хирургическому лечению при болезни Крона почти всегда прибегают из-за осложнений заболевания – кишечных свищей, стриктур или перианальных проявлений. В отличие от язвенного колита, при котором полное удаление толстой кишки приводит к исцелению от заболевания, при болезни Крона даже полное удаление всех воспаленных участков кишечника не гарантирует, что болезнь не возникнет вновь в оставшихся отделах пищеварительного тракта. Поэтому при болезни Крона при помощи лекарств стремятся максимально предотвратить удаление участков кишки, особенно тонкой, в которой из пищи всасываются питательные вещества.

Резекция

Резекцией называют иссечение или удаление участка пищеварительного тракта. К таким операциями прибегают или из-за длинных стриктур – рубцовых сужений кишки на месте глубоких язв, или из-за появления свищей. Свищи, то есть гнойные ходы, образующиеся из язв и соединяющие кишку с соседними кишечными петлями, полыми органами или кожей, плохо поддаются лечению препаратами. В связи с этим приходится удалять сегмент кишки, в котором и появилась язва, превратившаяся в свищ.

После удаления сегмента кишки чаще всего здоровая кишка выше места удаления сшивается со здоровой кишкой ниже места резекции – формируется анастомоз (соединение кишок). Иногда формирование анастомоза откладывают, выводя выше расположенный отдел кишки на брюшную стенку – отключают кишку. При этом формируют кишечную стому – отверстие на животе, к которому подшивается кишка. На стому, из которой выделяется стул (из толстой кишки) или жидкое содержимое (из тонкой кишки) герметично наклеивают калоприемник, который человек периодически опорожняет в туалете.

Сформировать временную стому бывает необходимо при наличии инфильтрата (скопления иммунных клеток) в месте удаления кишки. Рыхлые воспаленные ткани плохо срастаются, поэтому хирург (нередко во время самой операции) может принять решение отложить формирование анастомоза на несколько месяцев. Кроме того, анастомоз не формируют при выраженном расширении кишки выше стриктуры (при супрастенотическом расширении). Даже после удаления суженного участка кишки сшить расширенный сегмент с участком кишки нормального диаметра не получается.

Постоянную (пожизненную) стому формируют только при необходимости удалить толстую кишку вместе с прямой кишкой или при тяжелых необратимых перианальных проявлениях, например, при множественных свищах прямой кишки. В этом случае, отключить прохождение стула (а значит, и бактерий) через задний проход – единственный способ предотвратить постоянное гнойное воспаление в тканях, окружающих прямую кишку. Иногда при перианальных проявлениях стому формируют временно, чтобы дать свищами прямой кишки и другим перианальным проявлениям время для заживления на фоне агрессивной лекарственной терапии.

Стриктуропластика

Многократное удаление участков тонкой кишки приводит к тому, что площадь поверхности этого органа, всасывающего питательные вещества, сокращается. Это приводит к развитию синдрома короткой тонкой кишки – необратимого состояния, при котором при полноценном приеме пищи организм не получает необходимое количество белков, жиров и углеводов.

Чтобы предотвратить это осложнение, разработаны методы щадящего лечения стенозом (сужений) тонкой кишки. При выборе самого простого вида подобной операции суженный участок кишки надсекают в продольном направлении, а затем сосбаривают. Таким образом удается восстановить проходимость по кишечнику, избежав удаления кишки. Стриктуропластику (в том числе, и в более сложном варианте) применяют при не слишком длинных стриктурах (до 10 см). Более протяженные сужения кишки, как правило, требуют удаления пораженного сегмента.

Баллонная дилатация

При очень коротких стриктурах (до 2 см), например, при сужении анастомоза (шва стенки кишок после предыдущей операции) прибегают к баллонной дилатации. Для этого в кишку через обычный эндоскоп вводят сдутый баллончик. Поместив его в суженный сегмент кишки, баллон раздувают воздухом или водой, раздвигая края стриктуры. Этот метод не приводит к гарантированному исчезновению сужения: у большинства людей баллонную дилатацию приходится повторять ежегодно. Кроме того, изредка при раздувании баллона возникает перфорация (разрыв) кишки, и приходится удалять участок кишечника. Тем не менее, как и стриктуропластика, баллонная дилатация позволяет избежать уменьшения общей длины тонкой кишки. При стриктурах толстой кишки к этому методу не прибегают, поскольку сужения в этом отделе пищеварительного тракта часто имеют злокачественную природу (сужение возникает из-за рака), так что облегчение после процедуры может невольно “замаскировать” проявления серьезного осложнения.

Хирургическое лечение свищей прямой кишки

Операции при свищах, вызванных болезнью Крона, существенно отличаются от методов лечения свищей у людей без этого заболевания. При болезни Крона традиционные операции – иссечение свища, то есть его удаление вместе с узкой полоской окружающей здоровой ткани, часто не приводит к желаемому результату. Воспаленные из-за болезни Крона ткани плохо срастаются, и на месте удаленного свища остается новый, еще более широкий свищевой ход. Каждая повторная операция повышает риск повреждения сфинктеров – мышц, удерживающих стул. Многократные операции на заднем проходе могут привести к недержанию кала.

По этой причине, при болезни Крона проводят щадящее лечение. Хирург продевает через свищевой ход тонкую полоску латекса, похожую на канцелярскую резинку и завязывает ее у края заднего прохода. После этого гастроэнтеролог назначает агрессивное лечение, как правило, комбинируя иммуносупрессоры и биологические препараты. Свищ постепенно сужается вокруг резинки, которую через несколько месяцев удаляют. Без такого резинового дренажа, который также называют латексной лигатурой или сетоном, есть риск усугубления гнойного процесса в зоне свища. Дело в том, что на фоне противовоспалительного лечения сперва закрываются внутреннее и наружное отверстие (концы) свищевого хода. Если внутри свища при этом останется гной, может развиться параректальный абсцесс (гнойник). Сетон способствует оттоку гноя по мере сужения свища и препятствует появлению абсцесса.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.

Блокнот Больного ВЗК. IBD NOTE.

Болезнь Крона, диагностика, диета, лечение

Хирургическое лечение Болезни Крона

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Вместе с тем до 70 % пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются тому или иному оперативному вмешательству — от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника. Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждают проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций. Повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома короткой кишки, глубоких нарушений процессов пищеварения.

В ГНЦК лечение пациентов с болезнью Крона проводится совместно гастроэнтерологами и колопроктологами. Таким образом, сочетаются и взаимодополняются консервативные и хирургические методы лечения этой сложной категории больных. Комплексная интенсивная терапия больных с тяжелой формой заболевания, проведение при необходимости многоэтапного оперативного вмешательства, создание временного режима функционального покоя для воспаленных отделов кишечника позволили снизить число послеоперационных осложнений с 34 до 13 %, а летальности с 18 до 2 %. Проведение противорецидивной терапии, динамическое длительное наблюдение за пациентами сократили число тяжелых рецидивов заболевания с 55 до 24 %, при этом удается избежать повторных резекций тонкой и толстой кишок.

Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей. Вследствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый стеноз. Показатель такого перехода — появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной кишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода операции определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4—5 см.

При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе двенадцатиперстной кишки. После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3—4 см) Рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки — рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта — в поперечном. При более протяженных стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространенной формой болезни Крона является терминальный илеит, который нередко развивается под маской острого аппендицита и довольно часто встречается в практике хирургов экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки — резекцию илеоцекального отдела кишечника. Решение о возможности формирования анастомоза принимается индивидуально на основании таких критериев, как степень перифокального воспаления, выраженность метаболических нарушений у больного. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом — илеостомы и асцендостомы — с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затеки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которых нарастает интоксикация, развиваются метаболические нарушения, септические осложнения. Другим показанием является формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана также при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При наличии свищей с перифокальным воспалением операцию проводят в два этапа или более, заканчивая первый этап наложением стомы. При перианальных осложнениях с наличием гнойных затеков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения — сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространенности поражения ободочной кишки. Закрывают кишечную стому через 2—12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить иссечение свища без операции отключения при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.

Операция при болезни Крона

Болезнь Крона — это хроническое заболевание, которое имеет обширную клиническую картину, затрагивающую не только кишечник, но и кожные покровы, некоторые внутренние органы (почки, печень, мочевой пузырь) и даже суставы. Аутоиммунная болезнь, в первую очередь, поражает кишечник, а точнее, его слизистый, подслизистый и мышечный слои. Воспалительный процесс, как правило, проявляется на четко выделенных участках, и может локализоваться по всей протяжности желудочно-кишечного тракта.

Симптомы болезни Крона

Обнаружиться болезнь Крона может в любом возрасте, хотя симптомы этого заболевания часто схожи с другими патологиями. При диагностике врач обязательно учитывает этот факт, ведь признаки болезни Крона могут свидетельствовать о:

• дизентерии и сальмонеллезе;
• остром аппендиците, при котором появляются острые боли в нижней части живота и тошнота;
• энтерите и неязвенном колите;
• системных болезнях, в том числе склеродермии и красной волчанке;
• синдроме раздраженного кишечника, при котором у пациента могут появиться диарея и боли;
• онкологии кишечника;
• хронических инфекционных процессах в области малого таза и т. д.

Если симптомы болезни Крона выражены ярко, то компетентный врач быстро оценит состояние больного и все проявления заболевания и назначит самое эффективное лечение. В любом случае самостоятельно поставить диагноз невозможно, тем более, когда речь идет о сложной болезни, которая протекает с обострениями, неполными ремиссиями и практически не поддается терапии.

При болезни Крона операция может быть назначена в срочном порядке. Важно учитывать этот факт, и не заниматься самолечением.

Болезнь Крона: лечение хирургическим путем

Если пациенту с болезнью Крона рекомендовано оперативное вмешательство, то в любом случае понадобится консультация висцерального хирурга. Причин для операции может быть несколько. Чаще всего хирургическое вмешательство необходимо при перианальных проявлениях, кишечной непроходимости и абсцессах. Непроходимость кишечника может быть полной или частичной. Выбор терапии осуществляется по результатам комплексной диагностики, в частности, при помощи колоноскопии. При обострении болезни Крона диагностическую манипуляцию проводят в случае резкой необходимости.

Если эффективность медикаментозной терапии минимальна при болезни Крона, то лечение может носить оперативный характер. В том случае, если у пациента обнаружилась перфорация кишечника, операцию назначают в срочном порядке. Данное состояние представляет собой сквозное нарушение стенки тонкой или толстой кишки, в результате которого содержимое органа может начать контактировать, например, с влагалищем или мочевым пузырем. В итоге газы или каловые массы могут выходить, например, при мочеиспускании. При диагнозе «болезнь Крона» лечение должно быть проведено экстренно и обязательно при помощи хирургического вмешательства.

Также стоит отметить свищи (фистулы) в брюшной полости. Если такая проблема существует и сопровождает болезнь Крона, операция может включать в себя колэктомию. Процедура по частичному или полному удалению толстой кишки проводится в сочетании с интраоперационной биопсией, которая помогает выявить или опровергнуть онкологию.

По статистическим данным при таком диагнозе, как болезнь Крона, лечение хирургическим способом проводится лишь у 60% больных. Операции могут выполняться поэтапно и даже назначаться периодически на протяжении нескольких лет, ведь для хирурга очень важно оставить максимально возможную длину кишечника.

Болезнь Крона, лечение которой проводится симптоматически, не всегда требует операции. В стадии неполной ремиссии заболевание может не давать осложнений.

Болезнь Крона: операция при рубцовом стенозе

Если улучшить качество жизни пациента при помощи лекарств не получается, то в 70% всех случаев назначается оперативное вмешательство. В стадии обострения болезни Крона операция может быть рекомендована для удаления рубцового стеноза.

Воспалительный процесс в кишечнике часто приводит к сужению проблемного участка. В том случае, когда медикаменты не дают желаемого результата, воспаленный участок может трансформироваться в стеноз, который самостоятельно не проходит. Если рубцовый стеноз сопровождает болезнь Крона, операция проводится экстренно при помощи резекции, то есть иссечения воспаленного участка кишки.

Болезнь Крона: прогноз после операций

После оперативных вмешательств у пациента с болезнью Крона прогноз его состояния может быть разным. Все будет зависеть от причин проведения операции и ее результатов.

Хирургическое вмешательство при болезни Крона лечением назвать сложно. Ведь при его выполнении устраняются последствия хронического заболевания, а не его причины. В этом случае гарантировать облегчение течения заболевания не может даже врач. Хотя чаще всего после операции наступает затяжной период неполной ремиссии.

Если при помощи биопсии выясняется, что онкология сопровождает болезнь Крона, прогноз может быть неутешительным. Злокачественные образования не являются следствием аутоиммунного заболевания, но прием канцерогенных медикаментов, таких, как метотрексат или азатиоприн, может изменить ситуацию в худшую сторону.

Если принимать во внимание болезнь Крона, то о прогнозе ее течения можно говорить только в индивидуальном порядке. У каждого больного заболевание имеет свои особенности и может, например, проявляться незначительными симптомами и практически никак не влиять на качество жизни.

Сегодня этиология и патогенез вышеупомянутого аутоиммунного заболевания не изучены до конца. Болезнь Крона, прогноз при которой может быть разным, в любом случае требует врачебного контроля и постоянного мониторинга состояния организма пациента. К сожалению, полностью вылечить болезнь Крона невозможно, но продлить ремиссию и существенно облегчить состояние больного вполне реально.

Операция при болезни Крона

Рис.1. Внешний вид илеостомы (снаружи накладывается герметичный пакет для содержимого тонкой кишки).

Операции при болезни Крона

К хирургическому лечению при болезни Крона почти всегда прибегают из-за осложнений заболевания – кишечных свищей, стриктур или перианальных проявлений. В отличие от язвенного колита, при котором полное удаление толстой кишки приводит к исцелению от заболевания, при болезни Крона даже полное удаление всех воспаленных участков кишечника не гарантирует, что болезнь не возникнет вновь в оставшихся отделах пищеварительного тракта. Поэтому при болезни Крона при помощи лекарств стремятся максимально предотвратить удаление участков кишки, особенно тонкой, в которой из пищи всасываются питательные вещества.

Резекция

Резекцией называют иссечение или удаление участка пищеварительного тракта. К таким операциями прибегают или из-за длинных стриктур – рубцовых сужений кишки на месте глубоких язв, или из-за появления свищей. Свищи, то есть гнойные ходы, образующиеся из язв и соединяющие кишку с соседними кишечными петлями, полыми органами или кожей, плохо поддаются лечению препаратами. В связи с этим приходится удалять сегмент кишки, в котором и появилась язва, превратившаяся в свищ.

После удаления сегмента кишки чаще всего здоровая кишка выше места удаления сшивается со здоровой кишкой ниже места резекции – формируется анастомоз (соединение кишок). Иногда формирование анастомоза откладывают, выводя выше расположенный отдел кишки на брюшную стенку – отключают кишку. При этом формируют кишечную стому – отверстие на животе, к которому подшивается кишка. На стому, из которой выделяется стул (из толстой кишки) или жидкое содержимое (из тонкой кишки) герметично наклеивают калоприемник, который человек периодически опорожняет в туалете.

Сформировать временную стому бывает необходимо при наличии инфильтрата (скопления иммунных клеток) в месте удаления кишки. Рыхлые воспаленные ткани плохо срастаются, поэтому хирург (нередко во время самой операции) может принять решение отложить формирование анастомоза на несколько месяцев. Кроме того, анастомоз не формируют при выраженном расширении кишки выше стриктуры (при супрастенотическом расширении). Даже после удаления суженного участка кишки сшить расширенный сегмент с участком кишки нормального диаметра не получается.

Постоянную (пожизненную) стому формируют только при необходимости удалить толстую кишку вместе с прямой кишкой или при тяжелых необратимых перианальных проявлениях, например, при множественных свищах прямой кишки. В этом случае, отключить прохождение стула (а значит, и бактерий) через задний проход – единственный способ предотвратить постоянное гнойное воспаление в тканях, окружающих прямую кишку. Иногда при перианальных проявлениях стому формируют временно, чтобы дать свищами прямой кишки и другим перианальным проявлениям время для заживления на фоне агрессивной лекарственной терапии.

Стриктуропластика

Многократное удаление участков тонкой кишки приводит к тому, что площадь поверхности этого органа, всасывающего питательные вещества, сокращается. Это приводит к развитию синдрома короткой тонкой кишки – необратимого состояния, при котором при полноценном приеме пищи организм не получает необходимое количество белков, жиров и углеводов.

Чтобы предотвратить это осложнение, разработаны методы щадящего лечения стенозом (сужений) тонкой кишки. При выборе самого простого вида подобной операции суженный участок кишки надсекают в продольном направлении, а затем сосбаривают. Таким образом удается восстановить проходимость по кишечнику, избежав удаления кишки. Стриктуропластику (в том числе, и в более сложном варианте) применяют при не слишком длинных стриктурах (до 10 см). Более протяженные сужения кишки, как правило, требуют удаления пораженного сегмента.

Баллонная дилатация

При очень коротких стриктурах (до 2 см), например, при сужении анастомоза (шва стенки кишок после предыдущей операции) прибегают к баллонной дилатации. Для этого в кишку через обычный эндоскоп вводят сдутый баллончик. Поместив его в суженный сегмент кишки, баллон раздувают воздухом или водой, раздвигая края стриктуры. Этот метод не приводит к гарантированному исчезновению сужения: у большинства людей баллонную дилатацию приходится повторять ежегодно. Кроме того, изредка при раздувании баллона возникает перфорация (разрыв) кишки, и приходится удалять участок кишечника. Тем не менее, как и стриктуропластика, баллонная дилатация позволяет избежать уменьшения общей длины тонкой кишки. При стриктурах толстой кишки к этому методу не прибегают, поскольку сужения в этом отделе пищеварительного тракта часто имеют злокачественную природу (сужение возникает из-за рака), так что облегчение после процедуры может невольно “замаскировать” проявления серьезного осложнения.

Хирургическое лечение свищей прямой кишки

Операции при свищах, вызванных болезнью Крона, существенно отличаются от методов лечения свищей у людей без этого заболевания. При болезни Крона традиционные операции – иссечение свища, то есть его удаление вместе с узкой полоской окружающей здоровой ткани, часто не приводит к желаемому результату. Воспаленные из-за болезни Крона ткани плохо срастаются, и на месте удаленного свища остается новый, еще более широкий свищевой ход. Каждая повторная операция повышает риск повреждения сфинктеров – мышц, удерживающих стул. Многократные операции на заднем проходе могут привести к недержанию кала.

По этой причине, при болезни Крона проводят щадящее лечение. Хирург продевает через свищевой ход тонкую полоску латекса, похожую на канцелярскую резинку и завязывает ее у края заднего прохода. После этого гастроэнтеролог назначает агрессивное лечение, как правило, комбинируя иммуносупрессоры и биологические препараты. Свищ постепенно сужается вокруг резинки, которую через несколько месяцев удаляют. Без такого резинового дренажа, который также называют латексной лигатурой или сетоном, есть риск усугубления гнойного процесса в зоне свища. Дело в том, что на фоне противовоспалительного лечения сперва закрываются внутреннее и наружное отверстие (концы) свищевого хода. Если внутри свища при этом останется гной, может развиться параректальный абсцесс (гнойник). Сетон способствует оттоку гноя по мере сужения свища и препятствует появлению абсцесса.

*Не заменяет консультацию врача. Для постановки диагноза и назначения лечения необходимо обратиться к специалисту.