Статьи

Стеноз привратника 12-перстной кишки



Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки осложняется стенозом привратника или начального отдела 12-перстной кишки в 6-15% случаев. Различают органический и функциональный пилородуоденальный стеноз. Органический — обусловлен постъязвенными рубцовыми изменениями, функциональный — отеком и спазмом пилородуоденальной зоны. Характерной особенностью функционального (динамического) стеноза является то, что он развивается в период обострения язвенной болезни и исчезает после тщательно проведенного лечения и купирования обострения.

Органический стеноз привратника и стеноз 12-перстной кишки имеют идентичную клиническую картину и объединяются термином пилородуоденальный стеноз. Различают три стадии его течения: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Компенсированный пилородуоденальный стеноз характеризуется умеренным сужением, гипертрофией мышц желудка, усилением его моторной активности. Это приводит к тому, что эвакуация пищи их желудка происходит в обычные сроки или замедлена незначительно. Для компенсированного пилородуоденального стеноза характерна следующая симптоматика:

    • после еды возникает чувство переполненности в эпигастральной области;
    • часто наблюдается повторяющаяся изжога, обусловленная гастроэзофагеальным рефлюксом. Для купирования изжоги больные неоднократно в течение дня принимают соду;
    • нередко наблюдаются отрыжка кислым и рвота пищей, приносящая облегчение;
    • при рентгенологическом исследовании желудка определяется высоко начинающаяся усиленная сегментирующая перистальтика желудка, но существенного замедления его опорожнения нет.

Продолжительность компенсированной стадии может быть различной от нескольких месяцев до нескольких лет.

Субкомпенсированный стеноз характеризуется следующими основными проявлениями:

    • важнейшим признаком является обильная рвота, которая приносит больному значительное облегчение, она позволяет ему избавиться от очень тягостного и мучительного чувства распирания желудка. Нередко больной сам вызывает рвоту для облегчения своего самочувствия. В рвотных массах содержится пища, съеденная накануне или даже вечером;
    • очень характерна отрыжка тухлым;
    • довольно часто беспокоят значительные боли и чувство распирания в эпигастрии даже после приема небольшого количества пищи;
    • отмечается прогрессирующее похудание больного, однако в начале субкомпенсированной стадии оно выражено не резко;
    • при осмотре живота в проекции желудка заметны перистальтические волны, направляющиеся слева направо;
    • при перкуторной пальпации верхней половины живота соответственно расположению желудка (особенно в антральном отделе) определяется выраженный шум плеска через несколько часов после еды и даже натощак. Нижняя граница желудка определяется значительно ниже пупка, что указывает на расширение желудка;
    • рентгенологически отмечается значительное количество желудочного содержимого натощак, умеренное его расширение, вначале оживленная, усиленная, но затем быстро ослабевающая перистальтика. Наиболее характерным рентгенологическим признаком является нарушение эвакуаторной функции желудка: контрастное вещество остается в желудке 6 и более часов, а иногда и более суток.

Длительность субкомпенсированной стадии составляет от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Декомпенсированный пилородуоденальный стеноз обусловлен все более ослабевающей моторно-эвакуаторной функцией и нарастанием степени стенозирования. Часто этому способствуют обострения язвенной болезни. Характерными признаками декомпенсированного пилородуоденального стеноза являются:

    • частая рвота, уже почти не приносящая облегчения больному, так как полностью не освобождает желудок от застоявшегося содержимого;
    • постоянная отрыжка тухлым;
    • тягостное ощущение постоянного переполнения желудка;
    • мучительная жажда в связи с тем, что больной теряет жидкость во время рвоты и при промывании желудка;
    • периодические мышечные подергивания, обусловленные электролитными нарушениями, а при очень выраженных электролитных сдвигах судорожные припадки («желудочная» тетания);
    • полное отсутствие аппетита;
    • прогрессирующее истощение больного;
    • резкое снижение тургора и эластичности кожи;
    • заострившиеся черты лица;
    • проступание контуров растянутого желудка в подложечной области через истонченную переднюю брюшную стенку и исчезновение определявшихся в субкомпенсированной стадии перистальтических волн;
    • постоянно определяющийся шум плеска даже при легком толчкообразном поколачивании по передней брюшной стенке;
    • очень низко расположенная нижняя граница желудка, иногда ниже l. biiliaca (по шуму плеска);
    • необходимость регулярных промываний желудка, что позволяет освободить желудок и облегчить состояние больного;
    • резкое расширение желудка, снижение его пропульсивной способности, большое количество содержимого (все эти признаки хорошо выявляются при рентгеноскопии желудка).

При частой рвоте может произойти потеря большого количества электролитов, жидкости и развиться гипохлоремическая кома.

Лабораторные данные и электрокардиография

1. OAK: возможно развитие нормо- или гипохромной анемии (в связи с уменьшением поступления и всасывания в кишечнике основных компонентов пищи и микроэлементов (в частности железа). По мере прогрессирования пилородуоденального стеноза с наступление многократной рвоты и обезвоживания возможно повышение количества эритроцитов и гемоглобина (за счет сгущения крови). Характерно также увеличение СОЭ.

2 БАК: снижение содержания общего белка и альбумина; при многократной рвоте и обезвоживании наступают электролитные нарушения — гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипокальциемия; возможно снижение содержания железа. Резко выраженная гипохлоремия сопровождается развитием гипохлоремического алкалоза и повышением содержания в крови мочевины.

3. ЭКГ. Выраженные диффузные изменения в миокарде — снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях. При нарушении электролитного состава крови появляются характерные изменения ЭКГ:

при гипокальциемии — прогрессирующее удлинение электрической систолы желудочков — интервала Q-T, реже укорочение интервала P-Q и снижение амплитуды зубца Т;

гипокальциемия

при гипокалиемии — уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного (+) или отрицательного несимметричного зубца Т; увеличение амплитуды зубца U; удлинение электрической систолы желудочков — интервала Q-T; горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии.

гипокалиемия

Программа обследования

1. ОА крови, мочи, кала.

2. БАК: определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, железа, кальция, натрия, хлоридов, калия.

3. ЭКГ.

4. ФГДС.

5. Рентгеноскопия желудка.

6 УЗИ печени, почек, поджелудочной железы.

Стеноз привратникаСтеноз привратника при язвах



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать