Статьи

Тромбоэмболия легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии



Классификация

Классификация ТЭЛА представлена в таблице ниже.

Таблица. Классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина)

Форма ТЭЛА

Уровень поражения

Течение заболевания

1. Тяжелая Легочный ствол, главные ветви a.pulmonalis Молниеносное(сверхострое)
2. Среднетяжелая Долевые, сегментарные ветви Острое
3. Легкая Мелкие ветви Рецидивирующее

В зависимости от локализации эмболического процесса выделяют следующие клиника-анатомические варианты ТЭЛА:

а) массивная — при которой эмбол локализуется в основном стволе или главных ветвях легочной артерии;

б) эмболия долевых или сегментарных ветвей легочной артерии;

в) эмболия мелких ветвей легочной артерии, которая чаще бывает двусторонней и, как правило, не приводит к смерти больных.

В зависимости от объема выключенного артериального русла различают малую (объем выключенного русла 25%), субмаксимальную (объем выключенного русла до 50%), массивную (объем выключенного русла легочной артерии более 50%) и смертельную (объем выключенного русла более 75%) ТЭЛА.

Клиническая картина ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных сосудов, темпами развития эмболии, степенью возникающей при этом непроходимости русла легочной артерии. Выделяют 4 основных варианта клинического течения ТЭЛА:

  1. острейшее («молниеносное»),
  2. острое, подострое (затяжное),
  3. хроническое рецидивирующее .

1. Острейшее «молниеносное» течение наблюдается при одномоментной полной закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной артерии.

Тяжелейшие клинические симптомы связаны с глубокими нарушениями жизненно важных функций (коллапс, острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, нередко фибрилляция желудочков), заболевание протекает катастрофически быстро и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркты легких в этих случаях, как правило, не обнаруживаются (не успевают развиться).

2. Острое течение (у 30-35% больных) — наблюдается при быстро нарастающей обструкции (обтурации) главных ветвей легочной артерии с вовлечением в тромботический процесс большего или меньшего числа долевых или сегментарных ее разветвлений. Развитие инфаркта легких для этого варианта не типично, но встречается.

Острое течение ТЭЛА продолжается от нескольких часов до нескольких дней (максимально 3-5 дней). Характеризуется внезапным началом и бурным прогрессирующим развитием симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности.

3. Подострое (затяжное) течение — наблюдается у 45-50% больных при эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей легочной артерии и часто сопровождается развитием множественных инфарктов легких. Заболевание продолжается от одной до нескольких недель. Острые проявления начального периода несколько ослабевают, заболевание принимает медленно прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические эпизоды, характеризующиеся обострением симптомов или появлением признаков инфаркта легкого. Нередко наступает летальный исход — внезапно от повторных эмболии основного ствола или главных ветвей либо от прогрессирующей
сердечно-легочной недостаточности.

4. Хроническое рецидивирующее течение (наблюдается у 15-25% больных) с повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплевральных ветвей легочной артерии, клинически проявляется рецидивирующими инфарктами легких либо рецидивирующими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей гипертензией малого круга с развитием правожелудочковой недостаточности. Рецидивирующие ТЭЛА чаще возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, после операций на органах брюшной полости.

Тяжелая форма ТЭЛА регистрируется у 16-35% больных. У большинства из них в клинической картине доминируют 3-5 вышеперечисленных клинических синдромов с предельной их выраженностью. Более чем в 90% случаев острая дыхательная недостаточность сочетается с шоком и аритмиями сердца. У 42%
больных наблюдаются церебральный и болевой синдромы. У 9% больных возможен дебют ТЭЛА в виде потери сознания, судорог, шока. Продолжительность жизни от начала клинических проявлений может составить минуты — десятки минут.

Среднетяжелая форма наблюдается у 45-57% больных. Клиническая картина менее драматична. Наиболее часто сочетаются: одышка и тахипноэ (до 30-40 в минуту), тахикардия (до 100-130 в минуту), умеренная артериальная гипотензия. Синдром острого легочного сердца наблюдается у 20-30% больных. Болевой синдром отмечается чаще, чем при тяжелой форме, но выражен умеренно. Боль в груди сочетается с болью в правом подреберье. Выраженный акроцианоз. Клинические проявления продолжаются несколько дней.

Легкая форма с рецидивирующим течением (15-27%). Клиника мало выражена и мозаична, ТЭЛА часто не распознается, протекая под маской «обострения» основного заболевания, «застойной пневмонии».

При диагностике этой формы нужно учитывать следующие клинические признаки:

    • повторные немотивированные обмороки, коллапсы с ощущением нехватки воздуха;
    • преходящую пароксизмальную одышку с тахикардией;
    • внезапно возникшее чувство давления в груди с затрудненным дыханием;
    • повторную «пневмонию неясной этиологии» (плевропневмонию);
    • быстро преходящий плеврит;
    • появление или усиление симптомов легочного сердца, не объяснимое данными объективного исследования;
    • немотивированную лихорадку.

Значение этих симптомов возрастает, если они наблюдаются у больных с застойной сердечной недостаточностью, злокачественными опухолями, после операций, при переломах костей, после родов, инсультов, при выявлении признаков флеботромбоза.

В. С. Савельев и соавт. предложили классификацию ТЭЛА, в которой учтены локализация поражения, степень нарушения перфузии легких (объем поражения), выраженность гемодинамических расстройств и осложнения заболевания, которые обусловливают прогноз заболевания и метод лечения.

Таблица. Классификация ТЭЛА (В. С. Соловьев)

    I. ЛокализацияА. Уровень эмболической окклюзии:

  1. Сегментарные артерии
  2. Долевые и промежуточные артерии
  3. Главные легочные артерии и легочный ствол

Б. Сторона поражения:

  1. Левая
  2. Правая
  3. Двустороннее

II. Степень нарушения перфузии легких

I (легкая) До 16 До 29
II (средняя) 17-21 30-44
III (тяжелая) 22-26 45-59
IV (крайне тяжелая) 27 и более 60 и более

III. Характер гемодинамических расстройств

Гемодинамические расстройства

Давление, мм рт. ст.

СИ л/(мин м2)
В аорте

В правом желудочке

систолическое Конечно-диастолическое среднее В легочном стволе
Умеренные или отсутствуют Выше 100 Ниже 40 Ниже 10 Ниже 19 Ниже 25 Равен и выше 2,5
Выраженные То же 40-59 10-14 19-24 25-34 Тоже
Резко выраженные Ниже 100 Равно и выше 60 Равно и выше 15 Равно и выше 25 Равно и  выше 35 Ниже 2,5
IV. Осложнения
A. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония)Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращенияB. Хроническая легочная гипертензия
Далее: ТЭЛА — диагностика, прогноз, программа обследования>>>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 5 из 6 1 2 3 4 5 6
0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать