Статьи

Саркоидоз

Саркоидоз



Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана) — системное заболевание, характеризующееся развитием продуктивного воспаления с формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз (И. Э. Степанян, Л. В. Озерова).

Распространенность саркоидоза в мире составляет в среднем 20 на 100 000 населения (в разных странах показатели колеблются от 10 до 40).

Саркоидоз является системным заболеванием, при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы, легкие, бронхи, серозные оболочки, печень, селезенка, кожа, кости и другие органы.

Этиология

Этиология саркоидоза неизвестна. Долгое время существовало представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза и, следовательно, вызывается микобактериями туберкулеза. Однако в настоящее время эта точка зрения непопулярна, ее придерживаются лишь отдельные исследователи. Против туберкулезной природы саркоидоза свидетельствуют три важнейших обстоятельства — отрицательные туберкулиновые реакции у большинства больных саркоидозом, отсутствие эффекта от лечения противотуберкулезными средствами и высокая эффективность лечения глюкокортикоидными препаратами.

Однако не исключено, что в ряде случаев саркоидоз вызывается необычными, измененными микобактериями, о чем свидетельствуют сходство саркоидной и туберкулезной гранулемы, а также обнаружение у многих больных саркоидозом очень мелких форм микобактерий.

В настоящее время рассматривается роль следующих возможных этиологических факторов саркоидоза: иерсиниоза, вирусной и бактериальной инфекции, грибов, паразитарной инвазии, сосновой пыльцы, бериллия, циркония, некоторых лекарственных препаратов (сульфаниламидов, цитостатиков).

Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом генезе заболевания. Не исключается врожденная предрасположенность к саркоидозу (описаны семейные формы саркоидоза, а также более часто обнаружение антигенов HLA-A1, В8, В13 у больных саркоидозом по сравнению с общей популяцией).

Патогенез и патоморфология

В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита, формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться.

В определенной мере патогенез саркоидоза сходен с патогенезом идиопатического фиброзирующего альвеолита.

В ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный этап болезни — скопление в альвеолах, интерстициальной ткани легких альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. Огромная роль принадлежит альвеолярным макрофагам. Функциональная активность их резко увеличивается. Альвеолярные макрофаги гиперпродуцируют ряд биологически активных веществ:

    •  интерлейкин-1 (стимулирует Т-лимфоциты и привлекает их в очаг воспаления, т.е. интерстициальную ткань легких и альвеолы);
    •  активатор плазминогена;
    •  фибронектин (способствует увеличению количества фибробластов, усилению их биологической активности);
    •  медиаторов, стимулирующих активность моноцитов, лимфобластов, фибробластов, В-лимфоцитов (подробнее см. в разделе «Идиопатический фиброзирующий альвеолит»).

В результате активации альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов, моноцитов, а также значительно активируются Т-лимфоциты. Активированные Т-лимфоциты выделяют интерлейкин-2, под влиянием которого Т-эффекторные лимфоциты активируются и продуцируют ряд лимфокинов. Наряду с этим Т-лимфоциты, как и альвеолярные макрофаги, вырабатывают ряд веществ, стимулирующих пролиферацию фибробластов и, следовательно, развитие фиброза.

Вследствие развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый морфологический этап заболевания — лимфоидно-макрофагальная инфильтрация пораженного органа (в легочной ткани—это развитие альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулемы. Они могут формироваться в различных органах: лимфоузлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, сердце, коже, мышцах, костях, кишечнике, центральной и периферической нервной системе, легких. Наиболее частая локализация гранулем — внутригрудные лимфатические узлы и легкие.

Гранулемы имеют следующее строение. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангенганса, они могут формироваться из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных лимфоцитов. По периферии гранулемы располагаются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты.

Гранулемы при саркоидозе сходны с туберкулезными гранулемами, но в отличие от последних для них не характерен казеозный некроз, однако в некоторых саркоидозных гранулемах могут наблюдаться признаки фибриноидного некроза.

В гранулемах вырабатывается ряд биологически активных веществ. В 1975 г Liebermann установил, что гранулемы при саркоидозе вырабатывают ангиотензинпревращающий фермент. Он продуцируется эндотелием сосудов легких, а также альвеолярными макрофагами и эпителиоидными клетками саркоидозной гранулемы. Установлено, что высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента коррелирует с высокой активностью патологического процесса при саркоидозе. Возможно, что продукция клетками гранулемы ангиотензинпревращающего фермента играет определенную роль в формировании фиброза. Высокий уровень ангиотензинпревращающего фермента приводит к повышенному образованию ангиотензина-II, который стимулирует процессы фиброзообразования. Установлено, что саркоидозные гранулемы продуцируют также лизоцим, что коррелирует с активностью патологического процесса и продукцией ангиотензинпревращающего фермента.

При саркоидозе установлено также нарушение обмена кальция, что проявляется гиперкальциемией, кальциурией, отложением кальция и формированием кальцинатов в почках, лимфатических узлах, тканях нижних конечностей и других органах. Предполагается, что в развитии гиперкальциемии имеет значение повышенная продукция витамина Д, в которой принимают участие альвеолярные макрофаги и клетки гранулемы. В гранулемах повышена также активность щелочной фосфатазы, обычно это предшествует стадии фиброзирования гранулемы.

Саркоидозные гранулемы располагаются преимущественно в субплевральных, периваскулярных, перибронхиальных отделах легких, в интерстициальной ткани.

Гранулемы могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию диффузного интерстициального фиброза легких (III стадия саркоидоза легких) с формированием «сотового легкого». Развитие интерстициального фиброза легких наблюдается у 5-10% больных, однако Basset находил развитие фиброза в 20-28% случаев.

Гранулемы, развивающиеся при саркоидозе, необходимо дифференцировать от гранулем при экзогенном аллергическом альвеолите. Различия между ними представлены в таблице ниже.

Таблица. Дифференциально-диагностические различия между гранулемами при саркоидозе и экзогенном аллергическом альвеолите

Признаки Гранулема при саркоидозе Гранулема при экзогенном аллергическом альвеолите
Форма Правильная, «штампованная» Менее правильная
Границы Четкие Нечеткие
Количество Характерны множественные гранулемы Выявляются в небольшом количестве
Инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками Только по периферии гранулемы Во всей гранулеме
Некроз в центре гранулемы Иногда выявляется фибриноидный Никогда не бывает
Локализация В интерстициальной ткани легких пери- и интраваскулярно, в подслизистом слое крупных бронхов, внутригрудных лимфоузлах В интерстициальной ткани легких

Отсутствие трансформации гранулематозной стадии в фиброз можно объяснить повышенной продукцией альвеолярными макрофагами и лимфоцитами факторов, ингибирующих рост фибробластов и фиброзообразование.

Классификация

Наиболее распространенной и доступной классификацией саркоидоза органов дыхания является классификация К. Wurm (таблица ниже).

Таблица. Классификация саркоидоза органов дыхания (К. Wurm)

Стадии саркоидоза легких Рентгенологические критерии
I Изолированное увеличение внутригрудных лимфатических узлов (лимфаденопатия средостения)
II Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических узлов и легких
II-А Усиление легочного рисунка, сетчатая его деформация (избыточный, петлистый рисунок в прикорневых и нижних отделах легких)
II-Б Распространенные двусторонние мелкоочаговые тени в легких (милиарноготипа)
II-B Распространенные двусторонние среднеочаговые тени (диаметром 3-5 мм) в легких
ΙΙ-Γ Распространенные двусторонние крупноочаговые тени (диаметром 9 мм и более) в легких
III Сочетание лимфаденопатии средостения с выраженным распространенным фиброзом и крупными образованиями сливного типа:
III-Α в нижних отделах легких
III-Б в верхних и средних отделах легких

К сожалению, в классификации К. Wurn отражены далеко не все клинические аспекты саркоидоза. В частности, отсутствуют указания на возможность сочетания легочных и внелегочных проявлений саркоидоза, не отражена активность патологического процесса. В этом отношении большого внимания заслуживает классификация А. Г. Хоменко (таблица ниже).

Таблица. Классификация саркоидоза (А. Г. Хоменко)

 

Основные клинико- рентгенологические формы

Характеристика процесса

Остаточные изменения (после стабилизации процесса или излечения)

1. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов.

2. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких.

3. Саркоидоз легких.

4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением других органов.

5. Генерализованный саркоидоз с поражением многих органов.

Все указанные формы саркоидоза органов дыхания могут протекать с поражением бронхов, плевры

1. Фаза развития заболевания:

  • активная (активность процесса у вновь выявленных больных, а также обострение, рецидив);
  • фаза регрессии (затихания) — отражает склонность процесса к рассасыванию и уплотнению;
  • фаза стабильности (отражаетсклонность процесса к фиброзированию).

2. Характер течения заболевания:

  • абортивное;
  • замедленное;
  • прогрессирующее;
  • хроническое без признаков регресса или прогрессирования.

3. Осложнения:

  • стеноз бронха;
  • гипопневмоматоз;
  • дыхательная, сердечная недостаточность.
1. Пневмосклероз (постсаркоидозный).

2. Эмфизема (диффузная, буллезная).

3. Фиброз корней легких с кальцинацией, без кальцинации внутригрудных лимфатических узлов.

4. Адгезивный плеврит.

Далее: саркоидоз — клиническая картина   >>>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 1 из 5 1 2 3 4 5
0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать