Статьи

Бронхиальная астма



Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т- лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Это определение соответствует основным положениям совместного доклада Национального института сердца, легких и крови (США) и ВОЗ «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия».

Согласно современным представлениям в основе БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:

    • острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;
    • подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;
    • хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимущественно терминальных отделов, вязким секретом;
    • необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Морфологические изменения при БА характеризуются:

    • воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;
    • скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;
    • деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия;
    • гиперфункцией подслизистых желез;
    • интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;
    • нарушением микроциркуляции;
    • склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, 4-10% населения земного шара страдают БА различной степени выраженности.

Классификация

В настоящее время в классификации БА основными являются два подхода: с одной стороны, БА классифицируется по этиологии; с другой стороны — по степени тяжести заболевания.

Преимущественно этиологический принцип классификации БА получил отражение в МКБ-10 (Международная классификация болезней — X пересмотр), подготовленной ВОЗ.

Как видно из таблицы, в зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Класс X. Болезни органов дыхания
Номер блока Наименование блока
J45 Астма
J45.0 Преимущественно аллергическая астма
Аллергический бронхит
Аллергический ринит с астмой
Атопическая астма
Экзогенная аллергическая астма
Сенная лихорадка с астмой
J45.1 Неаллергическая астма
Идиосинкразическая астма
Эндогенная неаллергическая астма
J45.8 Смешанная астма
J45.9 Неуточненная астма
Астматический бронхит
Поздно возникшая астма
J46 Астматический статус
Острая тяжелая астма

 

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке.

Гиперреактивность — это повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов;неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, аэрополлютантов, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Степени тяжести БА отражены в таблице (согласно докладу «Брон хиальная астма. Глобальная стратегия»).

Степень тяжести Клинические проявления
Легкое эпизодическое течение (интермиттирующая астма)
  • кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю;
  • короткие обострения заболевания (от нескольких часов до нескольких дней);
  • ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
  • отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями;
  • ПСВ или ОФВ1:
    1. более 80% от нормы;
    2. суточные колебания менее 20%
Легкая персистирующая
астма
  • симптомы 1 раз в неделю или чаще, но не каждый день;
  • обострения заболевания могут нарушать физическую активность и сон;
  • ночные симптомы астмы возникают чаще 2 раз в месяц;
  • ПСВ или ОФВ1:
  1. > 80% от нормы;
  2. суточные колебания 20-30%
Средней тяжести персистирующая астма
  • ежедневные симптомы;
  • обострения заболевания нарушают физическую активность и сон;
  • ночные симптомы астмы возникают чаще 1 раза в неделю;
  • ПСВ или ОФВ1:
  1. от 60 до 80% от нормы;
  2. суточные колебания > 30%
Тяжелая персистирующая астма
  • постоянные симптомы;
  • частые обострения;
  • физическая активность ограничена проявлениями бронхиальной астмы;
  • ПСВ или ОФВ1:
  1. < 60% от нормы;
  2. суточные колебания > 30%

Примечания:
1. Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.
2. О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса при веденных признаков и показателей ПСВ и ОФВГ.
3. Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту.
течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.
4. ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ1- объем форсированного выдоха за первую секунду.
5. У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Аналогичным образом оцениваются степени тяжести БА и в Национальном соглашении Республики Беларусь по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы. Различие заключается лишь в частоте приступов астмы при легком эпизодическом течении БА (не чаще 1-2 раз в неделю) и легком персистирующем течении (чаще 2 раз в неделю, но не ежедневно).

Большой практический интерес представляет классификация профессора Г. Б. Федосеева, получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития БА и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.

Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)

1. Этапы развития бронхиальной астмы

1.1. Биологические дефекты у практически здоровых людей.

1.2. Состояние предастмы.

1.3. Клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клиника-патогенетические варианты бронхиальной астмы

2.1. Атонический.

2.2. Инфекционно-зависимый.

2.3. Аутоиммунный.

2.4. Глюкокортикоидный.

2.5. Дизовариальный.

2.6. Выраженный адренергический дисбаланс.

2.7. Холинергический.

2.8. Нервно-психический.

2.9.Аспириновый.

2.10. Первично-измененная реактивность бронхов.

3. Тяжесть течения бронхиальной астмы

3.1. Легкое течение.

3.2. Течение средней тяжести.

3.3.Тяжелое течение.

4. Фазы течения бронхиальной астмы

4.1. Обострение.

4.2. Нестабильная ремиссия.

4.3. Ремиссия.

4.4. Стойкая ремиссия (более 2 лет).

5. Осложнения

5.1. Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др.

5.2. Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Этапы развития бронхиальной астмы

Биологические дефекты у практически здоровых людей

Этот этап характеризуется тем, что у еще практически здоровых людей нет никаких клинических признаков БА, но имеются определенные биологические дефекты, которые в определенной мере предрасполагают к развитию в дальнейшем БА.

Согласно Г. Б. Федосееву, под биологическими дефектами следует понимать «не проявляющиеся клинически нарушения функционирования различных органов и систем на субклеточном, клеточном, органном и организменном уровнях, которые выявляются у практически здоровых людей при применении различных нагрузочных тестов, а на клеточном и субклеточном уровнях — путем специальных лабораторных исследований». Как правило, речь идет о повышенной чувствительности и реактивности бронхов по отношению к различным бронхосуживающим веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. Указанные изменения могут сочетаться с нарушениями функционального состояния эндокринной, иммунной и нервной систем, которые не проявляются клинически, но выявляются с помощью специальных методик. В ряде случаев обнаруживаются биологические дефекты и нарушения в системе общего и местного иммунитета; в системе «быстрого реагирования» (тучные клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты); мукоцилиарного клиренса; метаболизма арахидоновой кислоты. В частности установлено, что у практически здоровых людей с гиперреактивностью бронхов в бронхоальвеолярном лаваже определяется большое количество эозинофилов.

Состояние предастмы

Предастма — это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития клинически выраженной бронхиальной астмы. Предастма предшествует возникновению бронхиальной астмы у 20-40% больных. Состояние предастмы характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в сочетании с одним или двумя из следующих признаков:

    •  наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и БА; (у 38% лиц с предастмой кровные родственники страдают аллергическими заболеваниями);
    •  наличие внелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень);
    •  эозинофилия крови и/или большое количество эозинофилов в мокроте.

Клинически выраженная бронхиальная астма

Этот этап БА протекает с типичными приступами удушья или без них, в виде своеобразных эквивалентов приступов (пароксизмальный кашель, особенно ночью, дыхательный дискомфорт); особенно важно, если они сочетаются с внелегочными признаками аллергии.

Клиника-патогенетические варианты БА

Клиника и диагностика клинико-патогенетических вариантов БА изложены далее. Выделение этих вариантов весьма целесообразно, так как позволяет назначать индивидуальное лечение и проводить профилактику заболевания.

Клинико-патогенетические варианты БА в классификации Г. Б. Федосеева можно распределить по рубрикам (блокам) МКБ-10:

    •  атопическая астма может быть отнесена к блоку 45.0 — аллергическая астма;
    • все остальные клинико-патогенетические варианты — к блоку 45.1 — неаллергическая астма;
    • сочетание клинико-патогенетических вариантов — к блоку 45.8 — смешанная астма;
    • при невозможности четко установить клинико-патогенетический вариант используется блок 45.9 — неуточненная астма.

Степени тяжести БА

Г. Б. Федосеев описывает степени тяжести БА следующим образом.

Легкая — обострения не чаще 2 раз в год, купирование симптомов не требует парентерального введения лекарств. В фазу ремиссии возможны кратковременные затруднения дыхания не чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц. Максимально достигаемые уровни ПСВ, ОФВ1 более 80%, суточная изменчивость менее 20%.

Средней тяжести — обострение 3-5 раз в год, возможны астматические состояния, купирование симптомов обострения требует парентерального введения препаратов, в том числе (иногда) глюкокортикоидных препаратов. В фазу ремиссии возможны затруднения дыхания чаще 2 раз в неделю, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ1 60-80%, суточная изменчивость 20-30%.

Тяжелая — непрерывно рецидивирующее течение, астматические состояния, для купирования симптомов обострения требуется парентеральное введение лекарств. Нередко необходима постоянная глюкокортикоидная (ингаляционная или пероральная) терапия. Максимально достижимые уровни ПСВ, ОФВ1 менее 60%, суточная изменчивость более 30%.

Как видно, степени тяжести БА в изложении Г. Б. Федосеева значительно отличаются от предложенных в докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия». Следует заметить, что практическому врачу нужно пользоваться в настоящее время, конечно, современными критериями степени тяжести, потому что на них рекомендовано сейчас ориентироваться при лечении больных БА (прнят ступенчатый подход к лечению, т.е. объем терапии должен повышаться при увеличении степени тяжести болезни).

Фазы течения БА

Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса.

Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.

Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью.

Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.

Осложнения БА

Перечисляются все осложнения БА (легочные, внелегочные), что имеет огромное значение для оценки степени тяжести заболевания, выбора программы лечения, оценки трудоспособности больных.

Заканчивая обсуждение этого раздела, хотелось бы заметить, что в настоящее время не существует единой классификации бронхиальной астмы, которая отразила бы все важнейшие аспекты (этиологию, особенности клинического течения, клинико-патогенетические формы, фазы, осложнения). Так, МКБ-10 отражает лишь этиологические формы БА, в докладе «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия» — заболевание классифицируется лишь по степеням тяжести. В то же время отсутствуют привычные для практического врача разделы фазы заболевания, его осложнения.

Учитывая все вышеизложенное, можно рекомендовать практическому врачу пользоваться классификацией БА Федосеева Г. Б., но при этом степень тяжести определять согласно докладу «Бронхиальная астма. Глобальная стратегия». Можно также пользоваться классификацией БА по МКБ-10, обязательно дополняя ее степенями тяжести, фазами и осложнениями БА. В этом случае классификация БА будет выглядеть следующим образом (таблица).

Этиология Степень тяжести Фаза Осложнения
  • Аллергическая (с указанием причинного аллергена);
  • Неаллергическая;
  • Смешанная;
  • Не уточненная.
  • Интермиттирующая астма (легкое эпизодическое течение);
  • Легкая персистирующая астма;
  • Средней тяжести персистирующая астма;
  • Тяжелая персистирующая астма.
  • Обострение;
  • Нестабильная ремиссия;
  • Ремиссия;
  • Стабильная ремиссия.
  • Легочные;
  • Внелегочные.
Далее: бронхиальная астма — этиология  >>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 1 из 5 1 2 3 4 5
8


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Discussion

  1. Александр  Сентябрь 21, 2013

    Мне очень знакома ситуация, когда у астматика начинается приступ удушья. Человек с таким диагнозом работает рядом со мной. У него это происходит по несколько раз ежедневно, а особо он реагирует на табачный дым. Всем коллективом стараемся оберегать его от провоцирования приступов.

    (reply)
  2. Валерия  Октябрь 7, 2013

    Бронхиальная астма-тяжёлое заболевание.У моей подруги сынишке 4 годика и он страдает этим заболеванием.Страшно смотреть, как он мучается в моменты приступов удушья. Съедит в санаторий , пару месяце чувствует себя нормально, а потом опять…Врачи советуют пометять климат, наверно, придётся:ведь жизнь ребёнка дороже всего.Хотя смена местажительства, для них тяжёлое решение.

    (reply)
  3. Александра  Ноябрь 5, 2014

    У меня БА поэтому я хорошо осведомлена о том, как это тяжело. Но в последнее время к счастью приступы сократились значительно, что мне жаль вашего коллегу, принимаю для базисного лечения (скрытая реклама). Без побочных эффектов и с минимальными проявлениями БА чувствую себя свободнее и иногда забываю о своей БА..

    (reply)
  4. Василиса  Декабрь 23, 2014

    Мне кажется, часто недооценивают пользу альтернативных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, плавание, йога — все это хорошо стабилизирует состояние. А медикаменты может подбирать только врач. Думаю, комбинированные препараты доказали свою эффективность.

    (reply)
  5. Катерина  Март 18, 2015

    Да уж, высокий процент больных астмой..Удручающий факт, конечно, но не может не радовать то, что сейчас столько методов борьбы с ней изобрели. Столько людей живут с БА и не страдают. У меня самой астма, но года два назад врач прописал мне лечение (скрытая реклама). Так я прохожу терапию этим препаратом, и чувствую себя абсолютно здоровой.
    От владельца сайта — Уважаемый читатель, если Вы хотите узнать название препарата — пожалуйста, свяжитесь со мной через эту форму.

    (reply)
  6. Maria  Июнь 8, 2015

    Астма у меня уже несколько лет, средней тяжести. осенью как раз мне доктор прописал лечение (скрытая реклама), сейчас, хочу сказать, что уже получше, и что приятно — препарат до сих пор сохраняет свою эффективность и привыкания не вызывает

    (reply)
  7. ЕЛЕНА  Апрель 7, 2016

    Воспользовалась как спасение соляной пещеры.В Галоцентре походила 15 сеансов.Стало гораздо легче.По крайне стала лучше с утра дышать.Уменьшился кашель.Рекомендую.

    (reply)

Комментировать