Статьи

Первичный билиарный цирроз печени



Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) — аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию цирроза печени.

Распространенность заболевания — 23-25 больных на 1 млн. взрослого населения.

Этиология и патогенез

Этиология первичного билиарного цирроза печени неизвестна. Определенную роль могут играть генетические факторы, доказательством чего служат семейные случаи заболевания, правда, частота их невелика (1-7%). У больных ПБЦ часто обнаруживаются HLA DR3, DR4, DR2.

Основные патогенетические факторы:

1. Развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков. В основе ПБЦ лежат асептический аутоиммунный деструктивный холангит и холангиолит, что связано с образованием аутоантител к внутрипеченочным желчным путям (междольковым и септальным желчным протокам). В качестве мишени иммунной агрессии выступают антигены главного комплекса гистосовместимости (HLA) желчных протоков. На мембранах билиарного эпителия под влиянием гиперпродукции у-интерферона Т-лимфоцитами и натуральными киллерами происходит экспрессия антигенов HLA I и II классов. В итоге клетки желчных протоков становятся объектом воздействия цитотоксических Т-лимфоцитов и антител. Основными антителами, имеющими ведущее патогенетическое значение, являются антитела к внутренней мембране желчных протоков — антимитохондриальные антитела. В настоящее время известны антитела к 9 антигенам внутренней и внешней митохондриальной мембраны. Антитела к антигену внутренней мембраны митохондрий М2 обнаруживают почти во всех случаях ПБЦ и считают их патогномоничными (С. Д. Подымова).
Антимитохондриальные антитела (к антигену митохондрий М4) выявляются при ПБЦ, сочетающемся с аутоиммунным гепатитом, к антигену митохондрий Mg — при быстропрогрессирующей форме ПБЦ, к антигену Мд — на ранних стадиях ПБЦ. (Gershwin и соавт., 1988; Lindenborn-Fotinos и соавт.). Антимитохондриальные антитела относятся к классу IgM. Формируются иммунные комплексы, содержащие гепатобилиарные и митохондриальные антигены, антимитохондриальные антитела и Сз-фракцию комплемента. Иммунные комплексы в большом количестве циркулируют в крови и откладываются в желчных протоках, вызывая иммунное воспаление — аутоиммунный небактериальный холангит и холангиолит. Звездчатые ретикулоэндотелиоциты (клетки Купфера) при ПБЦ не способны элиминировать иммунные комплексы, что создает предпосылки для длительной персистенции иммунного воспаления.
Наряду с антимитохондриальными антителами при ПБЦ обнаруживаются и другие антитела: антинуклеарные (в 20-40% случаев); антитела к компонентам гладкой мускулатуры (в 10-50%); антитела к компонентам желчных протоков (в 60%); ревматоидный фактор; антитиреоидные, антилимфоцитарные, антитромбоцитарные антитела; антитела к рибонуклеопротеину, к ацетилхолиновому рецептору (А. С. Логинов, Т. М. Царегородцева, М. М. Зотина; Kaplan). Однако наиболее характерны антимитохондриальные антитела, они выявляются у 80-100% больных ПБЦ.

2. Экспрессия межклеточных адгезивных молекул на эпителиальных клетках билиарных канальцев. В последние годы установлена большая патогенетическая роль определенного класса клеточных мембранных белков — межклеточных адгезивных молекул (МКАМ). Индукция и поддержание Т-клеточной цитотоксичности в эпителии билиарных канальцев осуществляется посредством адгезии лимфоцитов к клеткам-мишеням и иммуноцитам. В свою очередь адгезия лимфоцитов реализуется через взаимодействие лейкоцитарного антигена и межклеточных адгезивных молекул МКАМ-1 и МКАМ-2. Экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев наблюдается только у больных ПБЦ и первичным склерозирующим холангитом. МКАМ-1 является ключевым медиатором адгезии лимфоцитов, следовательно, повышенная экспрессия этих молекул в межлобулярных дуктулах увеличивает их повреждение, опосредованное Т-клетками.

3. Развитие гиперчувствительности замедленного типа. В ответ на митохондриальные антигены эпителия желчных протоков развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа, которая вызывает цитолиз эпителия внутрипеченочных желчных путей (антигенспецифический или антителозависимый-К-клеточный). Этому способствует экспрессия МКАМ-1 на эпителиальных клетках билиарных канальцев.

4. Нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов. У больных ПБЦ развивается врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов и значительное повышение активности Т-лимфоцитов-хелперов, что способствует развитию аутоиммунных реакций по отношению к компонентам билиарных канальцев.

5. Нарушение метаболизма желчных кислот. Повреждение эпителия желчных ходов приводит к поступлению желчных кислот в перидуктулярные пространства, что способствует развитию воспалительных реакций, фиброза, формированию цирроза печени.

Морфологическая картина

Макроскопически печень увеличена, зеленоватого цвета, в воротах печени определяются увеличенные лимфоузлы. По данным пункционной биопсии выделяют 4 морфологических стадии эволюции ПБЦ (А. С. Логинов, Ю. Е. Блок, 1987).

1. Стадия негнойного деструктивного холангита: воспалительная инфильтрация и деструкция междольковых (портальных) и септальных желчных протоков с гранулематозной реакцией. Расширенные портальные тракты инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, эозинофилами. Инфильтрат портальных трактов, как правило, не проникает глубоко в паренхиму, в печеночные дольки неглубоко проникают лишь отдельные лимфоциты или группы лимфоцитов. При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживается нарушение целостности базальной мембраны. Возле пораженных желчных протоков обнаружитются гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. Гистологических признаков холестаза в этой стадии еще нет.

2. Стадия пролиферации холангиол и перидуктулярный фиброз. В портальных трактах наряду с лимфоплазмоклеточной инфильтрацией и разрушающимися желчными протоками появляются очаги пролиферации билиарного эпителия, которые распространяются в перипортальные отделы долек вместе с инфильтратами. Появляется специфический для ПБЦ признак — «пустые портальные тракты», воспалительные инфильтраты которых не содержат желчных протоков. Вокруг сохранившихся билиарных протоков разрастается соединительная ткань. В связи с редукцией желчных протоков развивается холестаз. В дальнейшем число гранулем в печени уменьшается, многие из них подвергаются фиброзу.

3. Фиброз стромы при наличии воспалительной инфильтрации печени. В этой стадии формируются соединительнотканные прослойки, отходящие от портальных трактов и соединяющиеся с соседними трактами (портопортальные септы), а также соединяющие центральные вены с портальными трактами (портоцентральные септы). Снижается пролиферация желчных протоков, нарастает редукция междольковых и септальных желчных протоков, что, естественно, ведет к усилению холестаза. Наряду с этим усиливается клеточная инфильтрация паренхимы, некрозы гепатоцитов более многочисленны, увеличивается фиброз, формируются монолобулярные псевдодольки.

4. Заключительная стадия. Эта стадия характеризуется всеми признаками крупноузлового или смешанного цирроза печени с выраженным холестазом на фоне обеднения паренхимы желчными канальцами.

Далее: первичный билиарный цирроз печени — клиника  >>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 1 из 4 1 2 3 4
0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать