Статьи

Цирроз печени



 

Клиническая картина

Циррозом печени чаще болеют мужчины. Клиническая картина заболевания отличается многообразием симптоматики.

По данным С. Д. Подымовой у 60% больных имеется ярко выраженная клиническая картина, у 20% больных цирроз печени протекает латентно и выявляется случайно во время обследования по поводу какого-либо другого заболевания, у 20% пациентов диагноз цирроза печени устанавливается лишь после смерти.

Больные ЦП предъявляют следующие основные жалобы:

    • боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после еды (особенно после приема острой, жирной пищи), физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени и растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, холециститом, дискинезией желчевыводящих путей. При гиперкинетической дискинезии желчных путей боли в правом подреберье носят характер колики, при гипокинетической дискинезии они обычно неинтенсивные, тянущие, часто беспокоит чувство тяжести в правом подреберье;
    • тошнота, иногда рвота (возможна кровавая рвота при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка);
    • чувство горечи и сухости во рту;
    • зуд кожи (при холестазе и накоплении в крови большого количества желчных кислот);
    • утомляемость, раздражительность;
    • частый жидкий стул (особенно после приема жирной пищи);
    • вздутие живота;
    • похудание;
    • половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин).

Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления цирроза печени:

    • похудание, в тяжелых случаях даже истощение;
    • выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы;
    • отставание в росте, физическом и половом развитии (если цирроз печени развивается в детстве);
    • сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа. Интенсивная желтуха наблюдается в заключительной стадии цирроза печени, при билиарном циррозе, а также при присоединении острого гепатита. Желтуха раньше всего появляется на склерах, нижней поверхности языка, небе, затем — на лице, ладонях, подошвах и, наконец, окрашивается вся кожа. Желтуха имеет различные оттенки в зависимости от длительности ее существования. Вначале кожа оранжево-желтая, затем она приобретает зеленовато-желтый цвет, очень длительная желтуха вызывает окрашивание кожи в коричневато-бронзовую окраску (например, при первичном билиарном циррозе печени). Желтуха обусловлена нарушением способности гепатоцитов осуществлять метаболизм билирубина. В редких случаях при тяжелых некрозах печеночной паренхимы желтуха может отсутствовать;
    • ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при первичном билиарном циррозе печени;
    • пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок;
    • припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом, при билиарном циррозе печени — «билиарный ревматизм»);
    • расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени в связи с развитием в ней выраженного фиброза. Расширенные вены передней брюшной стенки являются коллатералями, окольными путями для оттока крови. В выраженных случаях эта коллатеральная венозная сеть напоминает голову медузы («caput medusae»). Иногда (при развитии коллатералей через пупочные вены) возникает венозный шум на передней брюшной стенке. Особенно выражен шум в области пупка при циррозе печени в сочетании с незаращением пупочной вены (синдром Крювелье-Баумгартена);
    • чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков цирроза:
      • появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» — телеангиэктазий в виде паучков. Характерно, что «сосудистые звездочки» никогда не располагаются ниже пупка, они наиболее выражены при обострении цирроза, в периоде ремиссии возможно их обратное развитие;
      • ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить);
      • эритема ладоней — ярко-красная брусничная окраска теплых ладоней разлитая или в области thenar или hypothenar, а также в области подушечек пальцев («печеночные ладони», «руки любителей пива») (Weber); реже подобная эритема бывает на ступнях;
      • лакированный, отечный, необложенный язык бруснично-красного цвета;
      • карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ;
      • гинекомастия у мужчин;
      • атрофия половых органов;
      • уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение выраженности оволосения в подмышечных впадинах, в области лобка).

Появление «малых признаков» цирроза большинство авторов объясняет гиперэстрогенемией (цирротически измененная печень плохо участвует в метаболизме эстрогенов), кроме того имеет значение усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены;

    • в выраженных случаях цирроза печени характерно появление асцита.

Все вышеизложенные признаки обусловливают чрезвычайно характерный вид больных циррозом печени: исхудавшее лицо, нездоровый субиктеричный цвет кожи, яркие губы, выдающиеся скуловые кости, эритема скуловой области, расширение капилляров кожи лица; атрофия мускулатуры (конечности тонкие); увеличенный живот (за счет асцита); расширение вен брюшной и грудной стенок, отеки нижних конечностей; у многих больных обнаруживаются явления геморрагического диатеза, обусловленные поражением печени с нарушением выработки свертывающих факторов крови. На коже можно видеть геморрагические сыпи различного характера, часто бывают носовые кровотечения, а также кровотечения других локализаций (этому способствует также и развитие портальной гипертензии).

При исследовании внутренних органов обнаруживаются выраженные функциональные и дистрофические изменения. Дистрофия миокарда проявляется сердцебиениями, расширением границы сердца влево, глухостью тонов, одышкой, на ЭКГ — снижением интервала ST, изменением волны Т (снижение, двуфазность, в тяжелых случаях — инверсия). Часто выявляется гиперкинетический тип гемодинамики (повышение минутного объема крови, пульсового давления, быстрый, полный пульс).

Большие изменения могут претерпевать почки (гепаторенальный синдром). Развивается своеобразное нарушение функции почек: сохранность функций почечного эпителия и нарушение фильтрационной функции клубочков без выраженных анатомических изменений. Многие объясняют это нарушением кровоснабжения почек, увеличением кровотока через мозговой слой почек и шунтированием крови в обход клубочковых капилляров, высказывается также мысль об общем повышении сосудистого сопротивления в почках.

В выраженных случаях нарушения функции почек может развиться почечная недостаточность. Ее появление может ускоряться такими факторами, как кровотечение из расширенных вен пищевода, желудка, повторные пункции при асците, применение диуретиков, интеркуррентные инфекции.

Клиника гепаторенального синдрома имеет ряд особенностей: удельный вес мочи и его колебания мало отличаются от нормы, белок обнаруживается не всегда и в небольшом количестве, патологический осадок (эритроциты, цилиндры) выражен не всегда. Чаще изменяются парциальные функции почек, в частности, уменьшается клубочковая фильтрация. В очень тяжелых случаях, особенно при выраженной печеночной недостаточности, может повыситься артериальное давление, развивается олигурия, появляются азотемия, клинические признаки почечной недостаточности. Развитие азотемии при циррозе печени рассматривается как признак тяжелого поражения печени и близкого летального исхода.

У многих больных циррозом печени имеет место увеличение селезенки и гиперспленизм, который проявляется синдромом панцитопении (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Увеличение селезенки объясняется венозным застоем в ней, фиброзом пульпы, появлением большого количества артерио-венозных шунтов, пролиферацией ретикулогистиоцитарных клеток. Синдром гиперспленизма обусловлен торможением костно-мозгового гемопоэза, образованием антител к форменным элементам крови, повышенным разрушением эритроцитов в селезенке.Синдром гиперспленизма проявляется не только панцитопенией в периферической крови, но и снижением количества миелоидных клеток в костном мозге.

Нередко при ЦП определяется рефлюкс-эзофагит. Его основными симптомами являются отрыжка воздухом, желудочным содержимым, изжога, чувство жжения за грудиной. Рефлюкс-эзофагит обусловлен повышением внутрибрюшного давления за счет асцита и забросом содержимого из желудка в пищевод. Эзофагит может сопровождаться эрозиями и изъязвлениями слизистой оболочки нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка.

Очень часто при циррозе печени развивается хронический гастрит (обычно поверхностный и гипертрофический). Он проявляется тупыми болями в эпигастрии, появляющимися после еды, тошнотой, ощущением полноты и тяжести в подложечной области, отрыжкой, снижением аппетита.

У 10-18% больных ЦП выявляются язвы желудка и 12-перстной кишки. Характерной особенностью этих язв является отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома. Нередко эти язвы впервые проявляются симптоматикой кровотечения. Одной из причин развития язв является высокое содержание в крови гистамина. Гистамин минует печень при развитии порто-кавальных анастомозов и, следовательно, не обезвреживается в ней. Он стимулирует избыточную секреция соляной кислоты железами желудка, что способствует образованию язвы. Имеет также значение и гипергастринемия, нередко наблюдающаяся при циррозе печени.

Поражение поджелудочной железы проявляется клиникой хронического панкреатита с внешнесекреторной недостаточностью, поражение кишечника — симптомами хронического энтерита с нарушением всасывательной способности (синдром мальабсорбции) (см. «Хронический панкреатит» и «Хронический энтерит»).



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 3 из 7 1 2 3 4 5 6 7
2


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Discussion

  1. Александр  Октябрь 6, 2013

    Интересная и поучительная статья о том, как иногда сами не подозревая того мы наносим вред своему здоровью. Ведь зачастую именно мы провоцируем формирование этой неизлечимой болезни. Мы работаем на вредных предприятиях, злоупотребляем алкоголем, принимаем лекарственные препараты, которые при длительном употреблении приводят к циррозу печени.

    (reply)
  2. Катрюля  Октябрь 30, 2013

    Проверено, что таблетки не лечат, а если и глушат болезнь, то в месте с этим калечат и другие внутренние органы, печально но факт, думаю на себе заметили. Сейчас выходит на рынок новинка, хотя трудно ее назвать новинкой, но все же это не было доступно рынку. Средство обладает широким спектором действия по сути потому, что восстанавливает обмен веществ, выводит шлаки из организма и содержит колоссальное количество минералов и витаминов, которые мы не употребляем даже, если едим витамины из аптеки. Секрет необыкновенных результатов в древнем рецепте приготовления и сорта используемого сырья. Эффективный результат употребления при болезнях кишечника, желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и многих других болезнях внутренних органов. Говорю лишь потому, что сейчас проходит акция, на ее условиях можно получить 2 банки бесплатно, но необходимо заключать договор и при себе иметь анализы. Количество ограничено. Узнать можно все на сайте продукта «Элодин».

    (reply)

Комментировать