Статьи

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) встречается в норме у здоровых людей, обычно днем после еды и реже — в ночное время (в горизонтальном положении). При интрапищеводном рН-мониторировании в течение суток бывает не более 50 эпизодов ГЭР с общей их продолжительностью не более 1 ч.
В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН равен 6.0. Во время ГЭР рН либо снижается до 4.0 (при попадании в пищевод кислого содержимого желудка), либо повышается до 7.0 (при попадании в пищевод дуоденального содержимого с примесью желчи и панкреатического сока). Для предупреждения более частого ГЭР и повреждения пищевода включаются следующие защитные механизмы:

    • антирефлюксная барьерная функция гастроэзофагеального соединения и нижнего пищеводного сфинктера. Мышцы этого сфинктера имеют высокий тонус, вследствие чего в норме в условиях покоя пищевод закрыт, при этом создается давление от 10 до 20 мм рт. ст. (в зависимости от фазы дыхания). Во время глотательных движений тонус мышц нижнего пищеводного сфинктера снижается, давление его преодолевается пищевыми массами, пища проходит в желудок, после чего просвет нижней части пищевода закрывается;
    • эзофагеальное очищение (клиренс);
    • резистентность слизистой оболочки пищевода;
    • своевременное удаление желудочного содержимого;
    • контроль кислотообразующей функции желудка.

Этиология и патогенез

Основным среди вышеназванных защитных механизмов является нижний эзофагеальный сфинктер. Нарушение его функционирования приводит к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера может быть связано с его гипотонией в базальных условиях или с учащением и увеличением продолжительности спонтанных релаксаций (расслаблений).

Причины, приводящие к гипотонии нижнего пищеводного сфинктера в базальных условиях:

    • употребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных препаратов, в состав которых входит кофеин (цитрамон, кофетамин и др.);
    • прием мяты перечной;
    • прием медикаментов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антагонисты кальция, папаверин, но-шпа, нитраты, баралгин, холинолитики, анальгетики, теофиллин и др.);
    • поражение блуждающего нерва (вагусная нейропатия при сахарном диабете);
    • курение (никотин достоверно снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера);
    • употребление алкоголя (при этом не только снижается тонус нижнего пищеводного сфинктера, но и сказывается повреждающее влияние алкоголя на слизистую оболочку пищевода и сам сфинктер);
    • беременность (гипотензия нижнего пищеводного сфинктера в этом случае обусловлена влиянием гормональных факторов — высокой эстрогенемией и прогестеронемией; имеет также значение в развитии ГЭРБ и увеличение внутрибрюшного давления при беременности).

Причины, приводящие к учащению спонтанных релаксаций (расслаблений) нижнего пищеводного отверстия:

    • нарушение перистальтики пищевода (дискинезии пищевода), в этом случае гастроэзофагеальный рефлюкс легко возникает во время глотания; нередко этому способствует невротическое состояние больного;
    • системная склеродермия;
    • диафрагмальная грыжа (при этом создаются условия для гастроэзофагеального рефлюкса — сглаживание пищеводно-желудочного угла, снижение давления на нижнюю часть пищевода в грудной клетке). Грыжа пищеводного отверстия наблюдается приблизительно у 1/3 людей старше 50 лет;
    • торопливая, быстрая и обильная еда, во время которой заглатывается большое количество воздуха, что приводит к повышению внутрижелудочного давления, расслаблению нижнего пищеводного сфинктера (преодолению его сопротивления) и забросу содержимого желудка в пищевод;
    • метеоризм;
    • язвенная болезнь (особенно с локализацией язвы в 12-перстной кишке, при этом гастроэзофагеальный рефлюкс наблюдается у 1/2 больных);
    • дуоденостаз любой этиологии;
    • избыточное употребление в пищу жирного мяса, тугоплавких жиров (сало), мучных изделий (макароны, вермишель, сдобное печенье, хлеб), острых приправ, жареных блюд (эти виды пищи способствуют длительной задержке пищевых масс в желудке и повышению внутрижелудочного давления).

Указанные этиологические факторы обусловливают заброс желудочного содержимого, содержащего агрессивные факторы (соляную кислоту, пепсин, желчные кислоты — при дуоденогастральном рефлюксе) и могут вызывать повреждение слизистой оболочки пищевода. Это повреждение развивается при достаточной длительности контакта агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, а также при недостаточном функционировании защитных механизмов (пищеводного клиренса) и недостаточной резистентности слизистой оболочки пищевода.

Пищеводный клиренс включает в себя:

    • нормальную эзофагеальную перистальтику;
    • нормальную секреторную функцию слюнных желез. Пищевод непрерывно очищается за счет глотания слюны. В сутки здоровый человек проглатывает до 1.5 л слюны, которая содержит слизь и имеет нейтральную реакцию;
    • прием пищи и жидкости (при этом также происходит процесс очищения пищевода);
    • нормальную функцию желез подслизистой оболочки пищевода;
    • силу тяжести (очищение пищевода улучшается в вертикальном положении).

При ГЭРБ наблюдаются длительный контакт (экспозиция) агрессивных факторов желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода, снижение активности пищеводного клиренса и удлинение его времени.

Ухудшают эзофагеальный клиренс:

    • эзофагеальная дисмоторика (дискинезия пищевода, системная склеродермия и др. заболевания);
    • дисфункция слюнных желез; количество и состав слюны у здоровых людей молодого возраста регулируется эзофагослюнным рефлексом, который нарушается у пожилых людей и при эзофагите. Недостаточное слюноотделение возможно при органических и функциональных заболеваниях центральной нервной системы, эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, токсический зоб, гипотиреоз), склеродермии, синдроме Шегрена, заболеваниях слюнных желез, при лучевой терапии опухолей в области головы и шеи, при лечении холинолитиками.

Резистентность слизистой оболочки пищевода обусловливается защитной системой, состоящей из трех основных частей:

    • преэпителиальная защита (слюнные железы, железы подслизистой оболочки пищевода), включающая муцин, немуциновые протеины, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактор роста;
    • эпителиальная защита (нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода);
    • постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевый кислотно-щелочной баланс).

Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что ГЭРБ возникает при нарушении равновесия между агрессивными факторами желудочного сока и факторами защиты (эффективное эзофагеальное очищение, резистентность слизистой оболочки пищевода, антирефлюксная барьерная функция нижнего пищеводного сфинктера и др.) с отчетливым преобладанием факторов агрессии.

Далее: ГЭРБ — клиническая картина  >>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 1 из 4 1 2 3 4
0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать