Статьи

Глютеновая энтеропатия



Глютеновая энтеропатия— заболевание кишечника, обусловленное непереносимостью одного из компонентов белка клейковины злаков — глютена вследствие врожденного дефицита расщепляющего его фермента.

Этиология

Причиной развития глютеновой энтеропатии являются врожденный дефицит или пониженная продукция тонкой кишкой фермента, расщепляющего плотен. Глютен содержится в злаках — пшенице, ржи, ячмене, овсе.

Непереносимость глютена передается по наследству и встречается у 0.03% в популяции. У 80% больных обнаруживаются антигены гистосовместимости HLA-B8 и HLA-DW3, которые передаются по рецессивному типу.

Патогенез

Развитие глютеновой энтеропатии обусловлено следующими патогенетическими механизмами.

Накопление токсических веществ, повреждающих слизистую оболочку тонкой кишки

В связи с дефицитом специфических ферментов, в частности аминопептидаз, в кишечнике не происходит полного расщепления глютена, в состав которого входит L-глиадин, являющийся токсическим веществом. Продукты недостаточного расщепления глютена, низкомолекулярные кислые полипептидазы и, прежде всего, L-глиадин оказывают токсическое повреждающее влияние на тонкий кишечник. Механизм этого действия окончательно не изучен.

Развитие иммунологических реакций на пищевой глютен

В ответ на поступление в просвет кишки глютена вырабатываются антиглютеновые антитела, в продукции которых участвует и сам тонкий кишечник. Глютен связывается со специфическими рецепторами энтероцитов и взаимодействует с межэпителиальными лимфоцитами и лимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Образовавшиеся антитела взаимодействуют с глютеном, развивается иммунологическая реакция с повреждением слизистой оболочки кишечника. Кроме того, сенсибилизированные Т-лимфоциты вырабатывают лимфокины в ответ на воздействие глютена, которые усугубляют повреждение слизистой оболочки тонкого кишечника.

В результате влияния вышеназванных патогенетических факторов происходит повреждение энтероцитов, развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки с исчезновением ворсинок и гиперплазией крипт. Наблюдается также выраженная инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки — лимфоцитами и плазмоцитами. Атрофия слизистой оболочки приводит к развитию тяжелого синдрома мальабсорбции.

Клиническая картина

Заболевание начинает проявляться в младенческом возрасте, когда в рацион включаются продукты, изготовленные из пшеницы, ржи, ячменя, овса (например, манная, овсяная каша и др.). Далее при отсутствии лечения симптомы глютеновой энтеропатии усиливаются в периоде детства, а в юности уменьшаются, но в возрасте 30-40 лет снова возобновляются. У многих пациентов симптомы заболевания могут быть выражены очень незначительно, поэтому заболевание в детском и юношеском возрасте не распознается, и диагноз впервые ставится только в среднем или пожилом возрасте.

Наиболее характерными клиническими проявлениями глютеновой энтеропатии являются следующие.

1. Диарея. Наиболее частый симптом глютеновой энтеропатии, особенно при тяжелом течении заболевания. При значительном поражении кишечника наблюдается частый (до 10 и более раз в сутки) и обильный стул — водянистый или полуоформленный, светло-коричневый. Довольно часто кал пенистый или мазевидный (содержит большое количество непереваренного жира) со зловонным запахом.

2. Метеоризм. Часто наблюдается при глютеновой энтропатии и проявляется ощущениями вздутия, распирания в животе, затруднением дыхания. Метеоризм сопровождается отхождением большого количества зловонных газов. У многих больных метеоризм не уменьшатся даже после дефекации.

Симптомы, обусловленные развитием синдрома мальабсорбции

1. Похудание. Потеря массы тела тем более выражена, чем обширнее и тяжелее поражение тонкой кишки и выраженность атрофии слизистой оболочки. Мышцы больных атрофичны, мышечная сила снижена значительно. Кожа сухая, тургор и эластичность ее резко снижены. Пальцы напоминают «барабанные палочки», ногти — «часовые стекла». Падение массы тела сопровождается выраженной слабостью, быстрой утомляемостью.

2. Задержка роста и физического развития у детей. При развитии клинической симптоматики в раннем детском возрасте наблюдается выраженное отставание детей в росте, физическом и половом развитии.

3. Нарушение белкового обмена. Нарушение расщепления и всасывания белков в кишечнике приводит к значительным нарушениям белкового обмена, что проявляется похуданием, атрофией мышц, снижением содержания в крови общего белка и альбумина. При выраженной гипопротеинемии возможно появление гипопротеинемических отеков, иногда значительно выраженных.

4. Нарушение липидного обмена. Нарушение всасывания жиров приводит к снижению содержания в крови холестерина, триглицеридов, липопротеинов и проявляется похуданием, исчезновением подкожно-жировой клетчатки, появлением стеатореи.

5. Нарушение углеводного обмена. Нарушение расщепления и всасывания углеводов проявляется тенденцией к снижению содержания глюкозы в крови; иногда гипогликемия имеет клинические проявления: потливость, сердцебиение, головную боль, чувство голода.

6. Нарушение обмена кальция. Расстройство всасывания кальция в тонком кишечнике, сопровождающееся одновременно и нарушением всасывания витамина D, приводит к значительным нарушениям обмена кальция и костно-суставной системы. У больных снижается содержание кальция в крови, нарушается его поступление в костную ткань, развивается остеопороз (его развитию способствует гиперфункция паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию). Клинически эти изменения проявляются болями в костях, особенно в поясничном отделе позвоночника, грудной клетке, костях таза, возможны патологические (т.е. возникающие без травмы) переломы костей. При выраженной гипокальциемии возможно появление судорог, чему способствует наблюдающийся нередко дефицит магния.

7. Анемия. Развитие анемии обусловлено нарушением всасывания железа в кишечнике, снижением его содержания в крови (железодефицитная анемия). Наряду с этим нарушается всасывание витамина B12, что проявляется клиникой В12-дефицитной анемии. Основные проявления железодефицитной и В12-дефицитной анемии описаны в «Хронический энтерит» и «Анемии». Возможно развитие полифакторной анемии, обусловленной одновременным дефицитом витамина В12 и железа.

8. Нарушение функции эндокринных желез. Эндокринные дисфункции развиваются при тяжелом течении глютеновой энтеропатии и резко выраженном синдроме мальабсорбции. Недостаточность коры надпочечников проявляется выраженной слабостью, пигментацией кожи и слизистой оболочки (кожа приобретает серовато-коричневый, светло-коричневый или бронзовый оттенок), артериальной гипотензией и головокружением, снижением содержания в крови натрия, хлора, кортизола.

Нарушения функции половых желез проявляются у мужчин снижением потенции, уменьшением выраженности вторичных половых признаков, атрофией яичек; у женщин — гипо- или аменореей.

Возможно развитие гипотиреоза в связи с нарушением всасывания в кишечнике йода. Недостаточная функция щитовидной железы проявляется пастозностью лица, увеличением массы тела, зябкостью, брадикардией, запорами, охриплостью голоса, сонливостью, снижением памяти, выпадением волос, сухостью кожи, снижением содержания в крови Тз, Т4. В редких случаях возможно развитие аутоиммунного сахарного диабета.

9. Полигиповитаминоз. Нарушение всасывания витаминов приводит к развитию симптомов гиповитаминоза. Недостаток витамина А проявляется сухостью кожи, снижением остроты зрения (особенно в сумерках); недостаток витамина В12 — макроцитарной анемией; витамина С — повышенной кровоточивостью, кожными геморрагиями, кровоточивостью десен, выраженной общей слабостью. Дефицит витамина B1I приводит к развитию периферической полинейропатии (снижению сухожильных рефлексов, чувствительности в дистальных отделах конечностей), ощущению парестезии, онемению ног). Поражение нервной системы усугубляется дефицитом витаминов B6, Вп, B2, PP. При недостатке витамина В2 развивается ангулярный стоматит, витамина К — гипопротромбинемия.

10. Поражение других органов системы пищеварения. При осмотре полости рта отмечается глоссит (язык малиново-красный, потрескавшийся, сосочки сглажены), губы сухие, потрескавшиеся. Живот вздут, увеличен в объеме (за счет метеоризма), при развитии тяжелой гипопротеинемии возможно появление асцита. У некоторых больных увеличивается печень (признак нечастый), при УЗИ определяются ее диффузные изменения.

11. Поражение миокарда. У больных глютеновой энтеропатией развивается миокардиодистрофия, которая характеризуется появлением одышки и сердцебиений, особенно при физической нагрузке, небольшим расширением левой границы сердца, глухостью сердечных тонов, снижением зубца Т на ЭКГ.

Клинические формы глютеновой энтеропатии

В зависимости от особенностей клинического течения различают:

    • типичную форму — характеризуется типичной симптоматикой и развитием болезни в раннем детском возрасте;
    • стертую форму — характеризуется преобладанием в клинической картине внекишечных проявлений (анемии, остеопороза и др.);
    • латентную форму — характеризуется малой выраженностью клинических проявлений, субклиническим течением и впервые проявляется у взрослых или даже в пожилом возрасте.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: гипохромная железодефицитная или В12-дефицитная макроцитарная гиперхромная анемия.

2. БАК: снижение содержания в крови общего белка и альбумина, протромбина, железа, натрия, хлоридов, глюкозы, кальция, магния, возможно небольшое увеличение содержания билирубина.

3. ОАМ: без существенных изменений, в тяжелых случаях — альбуминурия, микрогематурия.

4. Копрологический анализ: характерна полифекалия. Кал водянистый, полуоформленный, желтовато-коричневый или сероватого цвета, жирного вида (блестящий). При микроскопическом исследовании определяется большое количество жира (стеаторея). За сутки выделяется значительно больше 7 г жира (в норме суточное выделение жира с калом не превышает 2-7 г). При ограниченном поражении проксимального отдела тонкого кишечника стеаторея выражена незначительно или даже отсутствует.

5. Исследование всасывательной функции тонкого кишечника: применяют пробы с Д-ксилозой, глюкозой (после пероральной нагрузки глюкозой определяется плоская гликемическая кривая), лактозой (после перорального применения лактозы констатируется увеличение концентрации выдыхаемого водорода). Пробы указывают на снижение всасывательной функции кишечника. Более подробно см. «Хронический энтерит».

6. Иммунологический анализ крови: наиболее характерно появление в крови антител к глютену, которые выявляют экспресс-методом, нанося на среды пшеничного зерна сыворотку крови больного. Циркулирующие в крови антитела можно обнаружить также непрямой реакцией флюоресценции. Характерно также обнаружение аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки. Возможно снижение содержания в крови иммуноглобулина А.

7. Гормональное исследование крови. В крови снижено содержание Тз, Т4, кортизола, тестостерона, эстрадиола. Указанные изменения наблюдается при развитии гипофункции соответствующих эндокринных желез.

8. Рентгенологическое исследование желудочнокишечного тракта. Обнаруживается расширение петель тонкой кишки, исчезновение ее складок, изменение рельефа слизистой оболочки кишечника. Иногда в проксимальном отделе тонкой кишки наблюдается избыточное количество жидкости (в связи с нарушением всасывательной способности кишечника), что приводит к разведению контрастного вещества и вследствие этого в дистальных отделах тонкого кишечника рисунок слизистой оболочки кажется нечетким.

9. Биопсия слизистой оболочки тонкой кишки. Биоптат наиболее целесообразно брать из дуоденального соединения возле связки Трейтца (Л. П. Мягкова). В этом месте кишка фиксирована и поэтому биоптаты здесь взять легче.

Характерными признаками глютеновой энтеропатии являются:

    • увеличение количества бокаловидных клеток в слизистой оболочке кишки;
    • увеличение числа межэпителиальных лимфоцитов (более 40 на 100 эпителиоцитов кишечных ворсинок);
    • атрофия ворсинок;
    • инфильтрация поверхностного и ямочного эпителия лимфоцитами, а собственной пластинки — лимфоцитами и плазмоцитами.

Диагностические критерии

1. Появление диареи, синдрома мальабсорбции в раннем детском возрасте, отставание в росте и физическом развитии в детстве и юношестве.

2. Типичные результаты исследования биоптатов слизистой оболочки 12-перстной кишки или тощей кишки (см. выше).

3. Выявление в крови циркулирующих антител к глютену, а также аутоантител к ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки.

4. Отчетливое клиническое и морфологическое (по результатам повторной биопсии) улучшение после исключения из диеты глютена (изделий из пшеницы, ячменя, ржи, овса).

5. Положительные результаты нагрузки с глиадином (быстрое повышение уровня глутамина в крови после приема внутрь 350 мг глиадина на 1 кг массы тела).

6. Обострения заболевания в связи с употреблением продуктов, содержащих глютен.

Программа обследования

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Копрограмма.

3. Бактериологическое исследование кала.

4. БАК: определение содержания в крови общего белка, белковых фракций, железа, холестерина, триглицеридов, кальция, натрия, глюкозы, билирубина, аминотрансфераз, мочевины, креатинина.

5. Иммунологический анализ крови: содержание и функциональная способность Т-лимфоцитов, субпопуляции Т-лимфоцитов, содержание В-лимфоцитов, иммуноглобулинов, определение антител к глютену, ретикулину и эпителиоцитам тонкой кишки.

6. УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

7. ФЭГДС и прицельная биопсия слизистой оболочки из дистального отдела 12-перстной или тощей кишки.



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать