Статьи

Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха

Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха



Геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха — системный некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), характеризующийся развитием в пораженных сосудах иммунокомплексного воспаления с IgA-иммунными депозитами.

Заболевание описано Schonlein в 1837 г. и Henoch в 1874 г.

Геморрагический васкулит — наиболее часто встречающаяся форма системного васкулита. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но наиболее часто у детей 5—14 лет. По данным Stewart и соавт., геморрагический васкулит встречается с частотой 13.5 на 100000 детей, а по данным А. В. Мазурина — 23—25 на 10 000 детей.

Этиология

В настоящее время обсуждается этиологическая роль следующих факторов:

    • инфекционный фактор. Известно, что развитию геморрагического васкулита в 60-80% случаев предшествует инфекция верхних дыхательных путей. В развитии геморрагического васкулита предполагается роль различных микроорганизмов — стрептококка, микоплазмы, иерсиний, легионелл, вирусов Эпштейна-Барра и гепатита В, аденовирусов, респираторно-синцитиального вируса, цитомегаловируса и др. Довольно часто заболевание развивается после обострения хронической носоглоточной инфекции;
    • предшествующий заболеванию прием определенных лекарственных веществ (пенициллина, ампициллина, эритромицина, сульфаниламидных препаратов, некоторых антиаритмических и других лекарственных средств);
    • применение различных вакцин и сывороток;
    • укусы насекомых (пчел, ос и др.);
    • прием определенных продуктов (яиц, молочных продуктов, рыбы, шоколада, клубники, земляники, цитрусовых и др.). Указанные продукты нередко бывают причиной пищевой аллергии и могут также спровоцировать развитие геморрагического васкулита.

Возможно также сочетанное воздействие различных этиологических факторов. Иногда геморрагический васкулит осложняет течение других болезней (цирроза печени, ревматоидного артрита, аутоиммунного гепатита, злокачественных заболеваний и др.).

Однако достаточно часто геморрагический васкулит развивается без всякой видимой причины.

Патогенез

В основе патогенеза геморрагического васкулита лежит иммунокомплексное некротизирующее воспаление сосудов микроциркуляторного русла (артериол, капилляров, венул) кожи и внутренних органов. Комплексы антиген-антитело откладываются в мелких сосудах и локально активируют систему комплемента. Методом иммунофлюоресцентной микроскопии установлено, что при геморрагическом васкулите в сосудах кожи и в клубочках почек в составе иммунных комплексов откладывается IgA, обнаружен также С 3-компонент комплемента.

В результате активации системы комплемента образуется мембраноатакующий белковый комплекс С5—С9. Этот мембраноатакующий комплекс пронизывает двойной липидный слой клеточных мембран, формирует трансмембранный канал и приводит к осмотическому лизису эндотелиальных клеток. Кроме того, при активации системы комплемента высвобождаются хемотаксические факторы для полиморфноядерных лейкоцитов, выделяющих в свою очередь большое количество лизосомальных ферментов и усугубляющих повреждение сосудистой стенки.

В результате повреждения эндотелия сосудов обнажаются коллагеновые волокна, что способствует активации фактора Хагемана и адгезии тромбоцитов к поверхности субэндотелия, запускается механизм свертывания крови. В сосудах наблюдается образование фибриновых депозитов, тромбоцитарных агрегатов, резко ухудшается реология крови, усиливается агрегация тромбоцитов, эритроцитов, развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Повышенная проницаемость сосудов, тромбозы с последующим истощением антикоагулянтного звена (прежде всего антитромбина-III) и тромбоцитопенией потребления, разрывы капилляров приводят к развитию геморрагического синдрома.

Выраженность иммунного воспалительного процесса в сосудах при геморрагическом васкулите зависит от особенностей генетического контроля иммунного ответа. Нередко обнаруживается структурное сходство инфекционного антигена и антигена системы гистосовместимости, что может способствовать персистированию антигена и усугублению его повреждающего действия на сосудистую стенку. У больных геморрагическим васкулитом часто встречаются гаплотипы HLA-B8, В18, BW35.
При вовлечении почек в патологический процесс чаще всего наблюдается экспрессия гаплотипов HLA-B8 и HLA-BW35. При тяжело протекающих формах геморрагического васкулита и развитии гломерулонефрита большое патогенетическое значение приобретают аутоиммунные механизмы, причем в качестве аутоантигена выступают компоненты стенки поврежденного сосуда, в частности, эндотелиальные клетки.

Развитию аутоиммунных процессов способствует врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Это приводит к растормаживанию Т-лимфоцитов-хелперов и к стимуляции В-лимфоцитов, следствием чего является интенсивный синтез антител.

При геморрагическом васкулите нарушен механизм удаления иммунных комплексов фагоцитами в силу следующих причин. Первая причина — это чрезмерное образование циркулирующих иммунных комплексов вследствие постоянного поступления в кровь антигенов экзогенного или эндогенного происхождения, вызывающих образование большого количества антител и иммунных комплексов. Постоянная гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов повышает способность фагоцитов их элиминировать. Большое количество циркулирующих иммунных комплексов в крови коррелирует с генерализованным течением геморрагического васкулита.

Вторая причина нарушения удаления иммунных комплексов — это их малые размеры. Известно, что для того, чтобы циркулирующие иммунные комплексы, подвергались фагоцитозу, они должны иметь размеры более 0.4 мкм в диаметре. При избытке антител формируются иммунные комплексы больших размеров, которые быстро фагоцитируются и удаляются. При избытке антигенов формируются иммунные комплексы малых размеров, они в недостаточной мере подвергаются фагоцитозу и элиминации, долго циркулируют в крови и оседают в различных тканях, благодаря чему процесс принимает диссеминированный характер.

Длительность циркуляции иммунных комплексов и интенсивность их элиминации зависит от состояния фагоцитарной системы больного и от метаболической активности фагоцитов. У больных геморрагическим васкулитом обычно фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов снижена.

В последующие годы сообщается о большой роли активации перекисного окисления липидов и повреждающем действии на сосуды свободно-радикальных соединений.

Патогенез геморрагического васкулита представлен на рисунке ниже.

genoch

 Патоморфология

В воспалительный процесс вовлекаются в первую очередь капилляры, а также венулы и артериолы. При электонно-микроскопическом исследовании стенки пораженных сосудов обнаруживается дезинтеграция ее компонентов, эндотелий и окружающая его базальная мембрана отслаиваются от подлежащей ткани, возможна полная отслойка эндотелия (А. В Мазурин). Меняется форма ядра эндотелиоцитов, она становится фестончатой, грубо деформированной. Вывляются значительно выраженные дистрофические изменения в клетках других оболочек сосудов микроциркуляторного русла. Мелкие сосуды окружены воспалительным экссудатом, содержащим
преимущественно нейтрофильные лейкоциты и в меньшем количестве — эозинофилы, эритроциты. Вокруг пораженных сосудов скапливаются остатки ядерного вещества, наблюдается отек коллагеновых волокон. С помощью иммунофлюоресцентного метода в пораженных сосудах кожи, почек, других органов обнаруживаются иммунные комплексы, содержащие IgA (реже IgM, G), СЗ-компонент комплемента, фибриноген.
Чрезвычайно характерно поражение почек по типу гломерулонефрита с отложением в сосудах почек IgA При тяжелом течении гломерулонефрита возможно формирование в клубочках полулуний и развитие некротизирующего ангиита.

Далее: геморрагический васкулит — клиническая картина  >>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 1 из 4 1 2 3 4
0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать