Статьи

Болезнь Рандю-Ослера

Болезнь Рандю-Ослера



Болезнь Рандю-Ослера (врожденная геморрагическая телеангиэктазия) — аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек, а также геморрагическим синдромом различной локализации. Заболевание встречается с частотой 1 случай на 50 000 населения, а по данным Guttmacher, McKinnon, Upton — 1 случай на 16 500 населения.

В настоящее время установлен генетический дефект при этом заболевании. McDonald и соавт. и Shovlm обнаружили в некоторых семьях больных ген болезни Рандю-Ослера в области 9-й хромосомы 9q33—34 (локус OWR1). Этот ген идентифицирован как ген эндоглина (McAllister, Grogg, Johnson). Эндоглин является интегральным мембранным гликопротеином, экспрессируемым эндотелиальными клетками артериол, венул и капилляров. Этот гликопротеин служит связывающим белком для цитокина TGF-β (трансформирую щего фактора роста). Cholvin в других семьях обнаружил ген болезни Рандю-Ослера в области 12-й хромосомы 12q (локус OWR2). Последний ген не был идентифицирован, но предполагается, что он имеет отношение к другим рецепторам TGF-β.

Механизм реализации генетических дефектов при болезни Рандю-Ослера окончательно не выяснен. Доминирует представление о врожденной недостаточности мезенхимы, обусловливающей возникновение телеангиэктазий. Сосудистая стенка лишена мышечных и эластичных волокон, состоит почти из одного эндотелия и окружена рыхлой соединительной тканью. Венулы и капилляры, образующие телеангиэктазий, резко истончены, посткапиллярные венулы расширены и анастомозируют с артериолами через капиллярные сегменты (артериально-венулярные анастомозы — характерный признак заболевания). Отмечаются также дегенеративные изменения мезенхимы (разрыхление соединительной ткани), скопление лейкоцитов и гистиоцитов вокруг сосудов, недоразвитие сосочков кожи и слабое развитие потовых желез, уменьшение количества волосяных луковиц.

Кровотечения при болезни Рандю-Ослера обусловлены чрезвычайной хрупкостью мелких кровеносных сосудов. Вместе с тем у некоторых больных определяются также нарушения функции тромбоцитов (Endo, Mamiya, Niitsu), активация фибринолиза. Однако эти изменения наблюдаются редко и не считаются характерными для болезни Рандю-Ослера.

Клиническая картина

Симптоматика заболевания в виде кровотечений различной локализации может проявляться уже в раннем детстве, даже в периоде новорожденности, естественно, сохраняется на протяжении всей жизни. Однако кожные проявления болезни обычно становятся отчетливо видны значительно позже, обычно в возрасте 20—40 лет.
Патогномоничным признаком болезни Рандю-Ослера являются телеангиэктазий. Они представляют собой небольшие, выступающие над поверхностью кожи ярко-красных, пурпурные пятнышки или сосудистые «паучки», или ярко-красные узелки диаметром от 1 до 7 мм. При надавливании телеангиэктазий, узелки бледнеют и этим отличаются
от других геморрагических проявлений. В раннем детском возрасте типичные телеангиэктазий на коже видны очень редко. Аналогичные телеангиэктазий появляются на слизистой оболочке полости рта, носа, желудочно-кишечного тракта. Они могут располагаться также на коже лица, губах, в области ногтевого ложа, на руках. По частоте локализация телеангиэктазий в слизистых оболочках распределяется следующим образом: нос, губы, небо, горло, десны, щеки, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовая система (Н. А. Алексеев).

При микротравмах, инфекционных заболеваниях (вирусных, бактериальных), особенно при развитии ринита, при интенсивных физических нагрузках и даже при острой психоэмоциональной стрессовой ситуации телеангиэктазии могут кровоточить, выраженность кровотечения различна. Довольно часто развиваются спонтанные кровотечения из телеангиэктазии.

Кровотечения — характернейший признак заболевания.

У 90% больных наблюдаются носовые кровотечения, они часто повторяются.

У 5—30% больных наблюдаются артерио-венозные соустья в легких, причем чаще у лиц, имеющих мутации в области хромосомы 9q. Артерио-венозные анастомозы чаще локализуются в нижних долях легких и обычно бывают множественными. У таких больных отмечаются одышка, общая слабость, снижение работоспособности и
толерантности к физической нагрузке, цианоз (за счет смешивания в легких артериальной и венозной крови), кровохарканье (нередко выраженное легочное кровотечение), гипоксемический эритроцитоз.В последующем может развиваться легочная и легочно-сердечная недостаточность.

Приблизительно у 20% больных бывают кровотечения из желудочно-кишечного тракта, но появляются они обычно в возрасте 40—50 лет. Около 40% всех желудочно-кишечных кровотечений происходят из верхних отделов, около 10% — из толстого кишечника, а у 1/2 больных не удается точно установить, из какого отдела желудочно-кишечного тракта развивается кровотечение. Спонтанного уменьшения частоты желудочно-кишечных кровотечений не бывает, напротив, постепенно частота и интенсивность кровотечений увеличиваются.

Печень в патологический процесс вовлекается редко. Может отмечаться увеличение печени, нарушение ее функциональной способности. Развитие артерио-венозных шунтов в печени может привести к формированию цирроза печени. Bernard, Mion, Henry и соавт. описали безжелтушный холестаз и атипично протекающий цирроз печени у больных с болезнью Рандю-Ослера.

В ряде случаев возможно появление неврологической симптоматики в виде клиники внутримозговых кровоизлияний, локальных симптомов нарушения мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика обусловлена развитием телеангиэктазий, артерио-венозных аневризм или кавернозных гемангиом в головном мозге.
Следует подчеркнуть, что нередко основными клиническими проявлениями болезни Рандю-Ослера могут быть изолированные желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочевыводящих путей, или кровохаркания при полном отсутствии телеангиэктазий на коже и видимых слизистых оболочках. В такой ситуации в постановке диагноза помогают эндоскопические методы исследования.

Лабораторные данные

Общий анализ крови. При частых, рецидивирующих кровотечениях развивается хроническая постгеморрагическая гипохромная анемия. Других изменений общего анализа крови обычно не отмечается.

Общий анализ мочи. При развитии телеангиэкгазий в мочевыводящих путях и кровотечений обнаруживается макро- или микрогематурия.

Биохимический анализ крови. Как правило, существенных изменений не выявляется. Однако при вовлечении в патологический процесс печени, особенно при формировании цирроза печени, отмечается увеличение содержания в крови билирубина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз.

Исследования системы гемостаза. У большинства больных лабораторные показатели, отражающие состояние системы гемостаза, нормальные. Лишь в отдельных случаях наблюдаются незначительные изменения коагулограммы.

Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет их увеличение, как правило, при формировании цирроза печени. С помощью допплеровской ультрасонографии иногда удается выявить артерио-венозные аневризмы в сосудистой системе печени.

Рентгенография легких выявляет в редких случаях небольшие очаговые тени при формировании артерио-венозных шунтов в легких. В ряде случаев может оказаться информативной компьютерная томография легких.

Определение насыщения крови кислородом. При формировании артерио-венозных шунтов в легких можно выявить снижение насыщения крови кислородом.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия выявляет телеангиэкгазий на слизистой оболочке пищевода, желудка, 12-перстной кишки.

Диагноз

Диагностика болезни Рандю-Ослера осуществляется на основании следующих главных признаков:

    • обнаружение телеангиэкгазий на коже и слизистых оболочках;
    • семейный характер заболевания;
    • отсутствие патологии в системе гемостаза.



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать