Статьи

Первичная идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура



Первичная идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническя пурпура (АИТП) — это аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся разрушением тромбоцитов в ретикулоэндотелиальной системе под влиянием антитромбоцитарных антител, при этом продукция мегакариоцитов в костном мозге нормальная или увеличенная.

Различают острую и хроническую формы заболевания в зависимости от продолжительности его существования. Острая АИТП продолжается менее 6 месяцев, хроническая АИТП — более 6 месяцев. Острая АИТП развивается обычно в детском и юношеском возрасте (как правило, возраст больных меньше 21 года), хроническая АИТП — обычно в возрасте 20—40 лет (иногда старше).

Острой формой АИТП болеют одинаково часто лица мужского и женского пола (соотношение мужчин и женщин 1:1), хроническая форма АИТП более характерна для женщин (соотношение мужчин и женщин 1.2-3).

Патогенез

Основным патогенетическим фактором АИТП является образование антитромбоцитарных аутоантител. Они обнаруживаются у 75-90% больных (McMillan). Чаще всего антитела относятся к классу IgG и IgA и очень редко — к IgM. Основными антигенами, против которых направлены антитела, являются мембранные тромбоцитарные гликопротеины IIb/IIIa и Ib/IX. У пациентов, имеющих антитела к GPIb/IX, количество тромбоцитов в крови всегда значительно ниже по сравнению с больными, у которых в крови определяются антитела к GP IIb/ IIIa. В редких случаях в качестве аутоантигенов выступают другие гликопротеины тромбоцитарной мембраны — GPIV, GPV, GP Ia/IIа. Основным методом определения антигенной направленности антител является метод иммобилизации тромбоцитарных антигенов моноклональными антителами.

Нормальные тромбоциты содержат два пула IgG: поверхностный и внутриклеточный (цитоплазматический). Поверхностный пул, расположенный на поверхности тромбоцитов, содержит около 100 молекул IgG, внутриклеточный — около 20 000 молекул IgG, содержащихся в α-гранулах тромбоцитов.

У больных АИТП количество молекул IgG на поверхности тромбоцитов возрастает в 200 и более раз по сравнению со здоровыми людьми, и соотношение между поверхностными и цитоплазматическими пулами IgG меняется в пользу иммуноглобулинов, находящихся на поверхности тромбоцитов.

В настоящее время принято считать, что при АИТП происходит срыв иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов. Иммунологическая толерантность — это отсутствие иммунного ответа организма на определенную группу антигенов, она создается в эмбриональном периоде развития. Благодаря иммунологической толерантности организм способен отличать «свое» от чужого».

Причины срыва иммунологической толерантности к собственным антигенам тромбоцитов окончательно не установлены. Определенное значение имеет врожденный или приобретенный дефицит Т-супрессорной функции. При дефиците или нарушении функции Т-лимфоцитов-супрессоров В-лимфоциты начинают реагировать на нормальные собственные антигены тромбоцитов образованием аутоантител. Garsia-Suarez, Prieto, Manzano установили, что Т-лимфоциты больных АИТП продуцируют повышенное количество интерлейкина-2, который способствует реализации функции Т-хелперов (Т-хелперы стимулируют образование аутоантител и препятствуют развитию иммунологической толерантности (А. А. Ярыгин). Полагают, что антитромбоцитарные антитела образуются главным образом в селезенке. Не исключено, что она может, кроме того, продуцировать вещества, которые стимулируют синтез антитромбоцитарных антител (Bithell).

Образовавшиеся антитромбоцитарные антитела связываются с их специфическими антигенами. Далее эти тромбоциты фагоцитируются клетками ретикуло-эндотелиальной системы — макрофагами, моноцитами (главным образом, селезенки) путем взаимодействия Fc-рецепторов с Fc-фрагментами IgG.

В патогенезе АИТП принимает участие также система комплемента. Разрушение тромбоцитов с участием системы комплемента происходит двумя путями. В первом случае в присутствии опсонизированных антителами тромбоцитов происходит выраженная активизация макрофагов, прикрепление их к мембранам тромбоцитов через С3b фракцию комплемента, с следующим фагоцитозом тромбоцитов. Второй путь —непосредственное взаимодействие СЗс компонента комплемента с мембраной тромбоцитов и их лизис без участия макрофагов.

На поздних стадиях АИТП определенную роль могут играть циркулирующие иммунные комплексы. На ранних стадиях АИТП происходит разрушение тромбоцитов, окутанных тоантителами, фагоцитами ретикулоэндотелиальной системы. В последующем фрагменты разрушенных тромбоцитов взаимодействуют с циркулирующими в крови антителами, образуются иммунные комплексы, которые фиксируются на мембране тромбоцитов и способствуют фагоцитозу тромбоцитов мононуклеарами селезенки, печени, костного мозга.

В последние годы установлено, что в патогенезе АИТП большое значение имеет первичное повышение содержания в крови макрофагального колониестимулирующего фактора (Ziegler), который способствует пролиферации, дифференцировке, созреванию, усилению функций макрофагов. Повышение уровня в крови макрофагального колониестимулирующего фактора идет параллельно степени тяжести АИТП.

У больных АИТП наряду с тромбоцитопенией развивается также тромбоцитопатия, проявляющаяся снижением агрегационных свойств тромбоцитов. Это обусловлено тем, что антитромбоцитарные антитела взаимодействуют с определенными антигенными детерминантами тромбоцитарной мембраны — гликопротеиновыми комплексами, отвечающими за взаимодействие между тромбоцитами, плазменными факторами гемостаза и сосудистой стенки.

Продолжительность жизни тромбоцитов при АИТП укорочена до 2—3 дней и даже в некоторых случаях до минут. У пациентов с умеренной тромбоцитопенией продолжительность жизни тромбоцитов больше по сравнению с пациентами, имеющими значительно выраженную тромбоцитопению.

Разрушение тромбоцитов происходит преимущественно в селезенке, но в определенной мере также в печени и костном мозге. Это обстоятельство объясняет сохранение тромбоцитопении у больных, которым была произведена спленэктомия.

В костном мозге у больных АИТП наблюдается гиперплазия мегакариоцитарного ростка с повышением количества молодых генераций мегакариоцитов. Однако при наиболее тяжело протекающих формах АИТП возможно уменьшение мегакариоцитопоэза, нарушение созревания и высвобождения тромбоцитов в костном мозге. Это объясняется тем, что антитромбоцитарные антитела могут реагировать с антигенами мембраны мегакариоцитов и разрушать их в связи с общностью антигеннных детерминант мегакариоцитов и зрелых тромбоцитов.

Определенные изменения при АИТП претерпевают сосуды. В связи с тромбоцитопенией нарушается ангиотрофическая функция тромбоцитов, снижается содержание тромбоцитарного ростового фактора, который стимулирует синтез ДНК и пролиферацию эндотелиоцитов. Кроме того, антитромбоцитарные антитела разрушают эндотелиоциты, что обусловлено общностью антигенных структур тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Схема патогенеза АИТП представлена на рисунке.

Первичная идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Рисунок. Патогенез аутоиммунной тромбоцитопентеской пурпуры.

Далее: аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура — клиническая картина >>>



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Страница 1 из 4 1 2 3 4
0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать