Статьи

Утопление

Утопление



Утопление

Это одна из форм механической асфиксии, наступающей чаще всего от попадания воды в верхние дыхательные пути и бронхоальвеолярное пространство. На сроки и характер умирания под водой влияют как внешние факторы (температура, солевой состав воды и др.), так и состояние организма (переутомление, резкое нарушение мозгового кровообращения, алкогольное опьянение, травма и др.).
Различают три клинических варианта утопления: истинное, асфиктический и синкопальный типы утопления.

Истинное утопление. Чаше всего тонущий человек в течениенекоторого времени производит некоординированные резкие движения, стараясь удержаться на воде. Если пострадавшему не оказана помощь, наступает переутомление мышц и он скрывается под водой, опускаясь на дно. Обычно взрослый человек задержи вает дыхание на 30-60 с. Длительная задержка дыхания приводит к избыточному накоплению в крови СО2, что сопровождается воз буждением дыхательного центра и появлением/непроизвольных дыхательных экскурсий под водой. Попадающая в дыхательные пути вода вызывает рефлекторный спазм гортани, дыхание вновь прекращается. Усиливается гипоксия, утрачивается сознание. Вдохи возобновляются, и вода, не встречая препятствий, через трахею и бронхи вливается в альвеолы. В дальнейшем из дыхательных путей, при сохраненных рефлексах, выбрасываются крупные пузыри, образующие при смешивании воды с воздухом мелкопушис тую пену с низким коэффициентом распада. Имеет место резкий цианоз кожного покрова и слизистых оболочек, вены шеи и конечностей набухшие, изо рта и носа выделяется пенистая розовая мокрота.

Асфиктический тип утопления, или сухое утопление, имеет место при резком торможении ЦНС, возникающем под влиянием алкогольного опьянения, эпилептического припадка, сотрясения мозга, перелома черепа или шейного отдела позвоночника и др. В этих случаях пострадавший погружается на дно, быстро теряя сознание. В ответ на попадание в верхние дыхательные пути небольшого количества воды развивается ларингоспазм с последующим «ложно-респираторными» вдохами. При этом в легкие попадает небольшое количество воды. Главная причина — прекращение доступа воздуха в легкие. Одновременно с этим пострадавший заглатывает большое количество воды. Таких пострадавших также называют «синими», хотя цианоз у них выражен в меньшей степени, чем при истинном утоплении. Из верхних дыхательных путей выделяется мелкопузырчатая пушистая пена вследствие смешивания поступающих в альвеолы из плазмы белков с воздухом при дыхательных движениях грудной клетки.

Синкопальный тип утопления характеризуется рефлекторной остановкой дыхания и сердца. Он составляет 10-40 % случаев всех утоплений. Чаще синкопальный тип утопления встречается у женщин и детей под влиянием резкого внезапного охлаждения (гидрошок), сильного эмоционального потрясения, попадания холодной воды через дефект барабанной перепонки в среднее ухо и слуховую трубу. Даже несколько капель воды при внезапном соприкосновенности со слизистой гортани могут вызвать рефлекторную остановку дыхания и сердца. Для нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке гортани, трахеи и бронхов, вода является чрезвычайным раздражителем, в ответ на который развивается сильнейшая защитная рефлекторная реакция, выражающаяся в спазме мышц гортани, прекращении дыхания и работы сердца. В связи со спазмом кожных капилляров пострадавшие имеют бледную окраску кожи, их называют «бледными». Легкие не успевают заполниться водой. В них не образуется пенистой жидкости, и она не выделяется из верхних дыхательных путей. Этот тип утопления наиболее благоприятен с точки зрения возможности возвращения пострадавшего при применении искусственного дыхания и непрямого массажа сердца. Известно, что «бледных» утонувших можно оживить после пребывания под водой в течение 10 мин. и более.

При всех вариантах утопления прежде всего угасают функции коры головного мозга. Последовательность прекращения дыхания и сердечной деятельности различна: при истинном утоплении первично наступает остановка сердца, при асфиктическом — остановка дыхания, при синкопальном — обе функции утрачиваются почти одновременно. Значение этих механизмов имеет большое значение для успешного проведения реанимации.

Гуморальные нарушения, наступающие при утоплении в пресной и морской воде, различны. Пресная вода по отношению к плазме крови является гипотоническим раствором и переходит из альвеол в венозные легочные сосуды. За 2 мин. 100 мл крови, протекающей через легкие, может увлечь за собой 50 мл воды, т.е. половина всей крови замещается водой. Развиваются гипоксия, гиперкапния, ацидоз, происходит разжижение крови, увеличение ОЦК, повышается центральное венозное давление, имеет место гемолиз, возникают гиперкалиемия — 8 ммоль/л (в связи с разрушением эритроцитов), уменьшается содержание в крови натрия, хлора, кальция, белка. Вследствие набухания эритроцитов и увеличения их объема повышается гематокритное число. В альвеолярную жидкость из крови переходит до 4 % плазменного белка и других коллоидных соединений. Взвешенные в воде белки, полисахариды и другие вещества, смешиваясь с воздухом, приводят к образованию устойчивой мелкоячеистой пены с низким коэффициентом самопроизвольного распада. Следствием этого является отек легких, развивающийся как в пресной, так и в морской воде, который протекает очень тяжело и трудно поддается лечению. Снижение концентрации электролитов в крови на фоне гипоксии и гиперкапнии быстро (через 3-4 мин.) приводит к фибрилляции желудочков и смерти пострадавшего. Жидкость, находящаяся в альвеолах, растягивает их, иногда разрывает их стенки и тем самым нарушает кровообращение и газообмен. Это способствует развитию застойных явлений в малом круге кровообращения, тяжелой гипоксии. Именно этих объясняются резко выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, их отечность. При утоплении в пресной воде имеют место диффузионные нарушения в легких, ателектазы, артериальная гипоксемия.

Морская вода по отношению к плазме крови является гипертоническим раствором. В воде Черного моря содержится 1,4-1,8% раствор натрия хлорида, в Средиземном море и океане — до 3,5 %. Поэтому при утоплении в морской воде вода из легких в кровь не поступает, наоборот, соли, содержащиеся в морской воде, проникают в кровь. Из крови в просвет альвеол частично диффундируют белки плазмы, вследствие чего быстро развивается отек легких с обильным выделением пены. Наряду с гипоксией, гиперкапнией и ацидозом имеют место гемоконцентрация, увеличение содержания электролитов (кроме калия и магния); содержание натрия в плазме крови может достигать 220 ммоль/л (при норме 140 ммоль/л). Вследствие сгущения крови увеличивается гематокритное число. Остановка сердца наступает чаще всего в результате асистолии. Она развивается постепенно (через 7-10 мин.) в связи с нарастающей аноксией миокарда. Прогноз в отношении оживления при утоплении в морской воде более благоприятный, чем при утоплении в пресной воде.

В обоих случаях на внутренней поверхности альвеол образуется тонкий слой жидкости, который повышает поверхностное натяжение на мембранные альвеолы в 3 раза. При утоплении в пресной воде он удерживается в течение 30 мин., в морской — до 3 ч. Для преодоления этого «гидравлического препятствия» необходимо проводить ИВЛ с положительным давлением до 40 и даже до 60 мм рт. ст. (5,3-8 кПа). Кроме того, при попадании в легкие даже 1 мл/кг массы тела жидкости развиваются бронхоспазм, продолжительная артериальная гипоксемия. Механизмы ее развития  следующие:

  •  механическое препятствие свободной диффузии кислорода между альвеолами и легочными сосудами;
  •  шунтирование крови через невентилируемые альвеолы.

Следует остановиться на продолжительности умирания, или «сроках переживания», под водой. Под этим термином понимают время, прошедшее с момента прекращения сердечной деятельности или дыхания до наступления необратимых изменений в ЦНС, т.е. период клинической смерти. Чем длиннее период умирания, тем короче период клинической смерти. Поэтому при истинном и асфиктическом утоплении с длительным, истощающим периодом умирания период клинической смерти очень короткий, в то время как при синкопальном утоплении с мгновенным прекращением жизненных функций организма он более продолжительный. И хотя продолжительность умирания и клинической смерти при утоплении зависит от многих факторов и колеблется в широких пределах, практически оживление считается возможным для «синих» утонувших в пределах 3-6 мин., для «бледных» — 10-12 мин. При утоплении в ледяной воде это время может увеличиваться до 30 мин. и более.

Неотложная помощь.

Основная предпосылка успеха оказания помощи при утоплении — это правильная и четкая организация водно-спасательной службы с максимальным приближением медицинской помощи к месту происшествия. Она должна быть построена так, чтобы на домедицинском этапе первая помощь была оказана не позже чем через 1-4 мин. с момента утопления, на медицинском этапе — через 5 мин. с последующей транспортировкой пострадавшего в реанимационный центр. Если первая помощь оказывается в первую минуту после утопления, удается возвратить к жизни 95 % пострадавших, если после шестой минуты — только 6 %. Организация реанимационных баз в Болгарии вдоль Черноморского побережья с привлечением для дежурства в летнее время опытных анестезиологов страны позволила значительно снизить смертность при утоплении. Так, в 1963 г. она составляла 88,6 % на 465 случаев, в 1988 г. — 11 % на 932 пострадавших.

Реанимационные мероприятия должны начинаться немедленно. Первый осмотр проводится одновременно со спасательными мероприятиями. Искусственное дыхание начинают проводить прямо на воде, до того как утонувший будет доставлен на берег или на борт спасательной лодки. Это мероприятие может оказаться более эффективным по сравнению со сложными методами искус ственного дыхания, которые могут быть применены позже. Оно достигается проведением искусственного дыхания методом «изо рта в нос», «изо рта в рот» или с помощью дыхательной трубки для подводного плавания. Дальнейшее оказание помощи слагается из нескольких последовательных мероприятий:

  • подготовка к проведению искусственного дыхания;
  • проведение искусственного дыхания и мер, направленных на восстановление кровообращения, согревание организма;
  • борьба с осложнениями после возвращения пострадавшего к жизни.

После извлечения утонувшего из воды необходимо быстро освободить от одежды верхнюю часть его туловища, чтобы устранить причины, затрудняющие нормальное кровообращение и дыхание, затем быстро открыть рот пострадавшего (часто это бывает трудно и делается при помощи лезвия ножа, чайной ложки, отвертки или другого плоского металлического предмета). Чтобы удержать рот открытым/между коренными зубами помешают распорки — металлические или деревянные кубики, ватный или марлевый валик, пробки, узел носового платка и др. Полного очищения дыхательных путей добиваться не следует. Это ведет к потере времени. Главное — проведение искусственного дыхания и восстановление сердечной деятельности. Удаление воды из верхних дыхательных путей и желудка у «бледных» утонувших производить не следует. У них, как правило, в дыхательных путях и легких воды нет.

В условиях спасательных станций возможно проведение искусственного дыхания с помощью различных приспособлений и портативных аппаратов (S-образная трубка, воздуховоды, мешок Амбу, аппараты РПА-1, ДП-2).

Госпитализации подлежат все утонувшие. При транспортировке пострадавшего укладывают лицом вниз в целях создания благоприятных условий для вытекания воды из трахеобронхиального дерева. В машине СМП больного при необходимости подключают к аппарату искусственного дыхания, исключая отрицательное давление на выдохе. Для преодоления внутрибронхиального со противления на вдохе создается давление до 50-60 мм рт. ст. (6,7-8 кПа). ИВЛ лучше всего проводить под перемежающимся положительным давлением. Обязательно проведение оксигенотерапии. При остановке сердца продолжают его непрямой массаж. Больного при этом укладывают на жесткие носилки.

Необходимо согреть пострадавшего. К этому следует приступить сразу же после восстановления сердечной деятельности. Периодически удаляют жидкость, чаще пену, свободно вытекающую из трахеобронхиального дерева. Это должно носить характер туалета и не затягиваться во времени. Транспортируют пострадавшего в горизонтальном положении.

При любом виде утопления в желудке пострадавшего скапливается большое количество воды. Перенапряжение его стенки, раздражающее влияние, солей, ила, песка приводят к развитию атонии желудка, поднятию купола диафрагмы, уменьшению объема средостения и экскурсии легких, перегибу сосудов сердца. Поэтому рекомендуется раннее введение желудочного зонда и эвакуация желудочного содержимого. В связи с атонией желудка иногда для удаления воды приходится пользоваться шприцем Жане или отсосом. Во время транспортировки зонд остается введенным в желудок, так как при наклонном положении головы неизбежна регургитация, что может привести к аспирации жидкости в трахею. Это угрожает развитием синдрома Мендельсона (отек легкого) , а впоследствии — трудно поддающейся лечению абсцедирующей пневмонии.

В условиях специализированной машины легочно-сердечная еанимация может быть дополнена внутривенными вливаниями основных растворов из расчета 2,5-5 мл/кг массы тела 4% раствора натрия гидрокарбоната. Это позволяет скорее устранить нарушения КОС.

Госпитализация производится в реанимационное отделение.



Поделиться в соц. сетях

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

0


Сергей Дерунец

Об авторе

Дерунец Сергей Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог первой квалификационной категории

Комментировать